Conversión de Insulina Glargina a Insulina NPH
Al cambiar de insulina glargina a NPH, utilice el 100% de la dosis total diaria de glargina y divídala en dos dosis: 2/3 por la mañana y 1/3 antes de la cena o al acostarse. 1
Estrategia de Conversión
Cálculo de Dosis Inicial
- Tome la dosis total diaria actual de glargina y adminístrela como NPH dividida en dos aplicaciones: 2/3 de la dosis total en la mañana antes del desayuno y 1/3 en la noche antes de la cena o al acostarse 1
- A diferencia de la conversión inversa (NPH a glargina), cuando se cambia de glargina a NPH no se reduce la dosis inicial al 80% porque la NPH tiene una duración de acción más corta y requiere dosificación dividida para mantener cobertura basal adecuada 1, 2
Ejemplo Práctico
- Si el paciente está usando 20 unidades de glargina al día:
- Dosis matutina de NPH: 13-14 unidades (aproximadamente 2/3)
- Dosis nocturna de NPH: 6-7 unidades (aproximadamente 1/3)
- Total: 20 unidades divididas 1
Titulación y Ajustes
Protocolo de Ajuste de Dosis
- Aumente la dosis por 1-2 unidades o 10-15% dos veces por semana si la glucosa permanece por encima del objetivo 1
- Alternativamente, aumente 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar la glucosa en ayunas objetivo sin hipoglucemia 3, 2
- Si ocurre hipoglucemia sin causa clara, reduzca la dosis correspondiente en 10-20% inmediatamente 1, 3, 2
Metas Glucémicas
- Objetivo de glucosa en ayunas: <130 mg/dL 3
- Objetivo de glucosa diurna: 140-180 mg/dL 3
- Monitoree la glucosa cada 2-4 horas durante las primeras 24-48 horas después de hacer ajustes para identificar patrones de hiper o hipoglucemia 3
Consideraciones Importantes y Trampas Comunes
Diferencias Farmacológicas Críticas
- La NPH tiene un pico de acción a las 4-6 horas, a diferencia de glargina que tiene un perfil plano sin picos pronunciados 3, 4, 5
- Este pico aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente si la dosis matutina es demasiado alta o si el paciente no come regularmente 5, 6
- La duración de acción de NPH es de 12-18 horas, por lo que requiere dosificación dos veces al día para cobertura basal completa de 24 horas 6
Monitoreo Específico
- Evalúe la glucosa antes del almuerzo y antes de la cena para detectar hipoglucemia relacionada con el pico de la dosis matutina de NPH 3
- Evalúe la glucosa en ayunas para ajustar la dosis nocturna de NPH 1, 3
- Si persiste hiperglucemia de mediodía a medianoche a pesar de los ajustes, considere redistribuir las dosis de NPH 3
Situaciones Especiales
- En pacientes ancianos: La NPH puede administrarse una vez al día si la complejidad del régimen es una barrera, aunque el control glucémico puede ser subóptimo 3
- Si el paciente desarrolla hipoglucemia recurrente: Considere regresar a glargina, ya que las guías recomiendan cambiar de NPH a análogos basales en esta situación 7
- Si el paciente olvida frecuentemente las dosis: La NPH dos veces al día puede ser problemática; considere mantener glargina 7
Advertencias Críticas
- Nunca mezcle NPH con insulina glargina en la misma jeringa 6
- Use jeringas separadas para NPH y cualquier insulina prandial de acción rápida si se administran simultáneamente 6
- No exceda aproximadamente 0.5-1.0 unidades/kg/día sin reevaluar el régimen completo; considere agregar insulina prandial en lugar de continuar escalando la dosis basal 7, 8
Cuándo Reconsiderar Esta Conversión
- Si el paciente experimenta hipoglucemia frecuente (más de 6-9 episodios leves por mes), la glargina es superior a NPH 5
- Si la glucosa en ayunas permanece elevada consistentemente a pesar de titulación adecuada de NPH, considere regresar a glargina 7, 5
- La evidencia muestra que glargina proporciona mejor control de glucosa en ayunas y menos hipoglucemia nocturna comparada con NPH 4, 5, 6