After 30 days following percutaneous coronary intervention, can triple antithrombotic therapy be stepped down, and which component should be discontinued?

Scalare la Triplice Terapia dopo 30 Giorni di Angioplastica

Sì, è possibile e raccomandato scalare la triplice terapia dopo 30 giorni di PCI nella maggior parte dei pazienti, e l'aspirina è il farmaco da sospendere, continuando con la doppia terapia (anticoagulante orale + inibitore P2Y12). 1

Strategia Predefinita: Sospensione dell'Aspirina

La strategia predefinita dopo PCI in pazienti che richiedono anticoagulazione è la doppia terapia (anticoagulante orale + inibitore P2Y12), con sospensione dell'aspirina alla dimissione o entro 1 settimana nella maggior parte dei pazienti. 1, 2

Tempistiche Raccomandate per la Sospensione dell'Aspirina:

• Pazienti a rischio standard o alto rischio emorragico: Sospendere l'aspirina alla dimissione o entro 1 settimana 1, 2
• Pazienti a rischio ischemico elevato e basso rischio emorragico: Considerare l'estensione dell'aspirina fino a 30 giorni 1
• Mai oltre 1 mese: La triplice terapia non dovrebbe essere prolungata oltre 30 giorni nella maggior parte dei pazienti 1

Quale Farmaco Mantenere dopo la Sospensione dell'Aspirina

Continuare con doppia terapia antitrombotica:

• Anticoagulante orale (preferibilmente DOAC invece di warfarin) 1, 2
• Inibitore P2Y12 (clopidogrel è preferito rispetto a prasugrel o ticagrelor) 1

Durata della Doppia Terapia:

• 6 mesi: Per pazienti a basso rischio ischemico o alto rischio emorragico 1, 2
• 12 mesi: Per pazienti a rischio standard 1
• Oltre 12 mesi: Può essere ragionevole in pazienti selezionati ad alto rischio ischemico e basso rischio emorragico 1

Evidenza a Supporto della Sospensione Precoce dell'Aspirina

Multipli trial randomizzati (WOEST, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, AUGUSTUS, ENTRUST-AF PCI) hanno dimostrato che la doppia terapia rispetto alla triplice terapia:

• Riduce significativamente il sanguinamento 1
• Non aumenta significativamente gli eventi ischemici 1
• Nessuno dei trial era adeguatamente dimensionato per valutare gli eventi trombotici, quindi i dati sull'efficacia sono limitati 1

Fattori di Rischio Ischemico Elevato che Potrebbero Giustificare 30 Giorni di Triplice Terapia

Considerare l'estensione dell'aspirina fino a 30 giorni in pazienti con:

• Sindrome coronarica acuta 1
• Caratteristiche anatomiche/procedurali complesse (biforcazioni, stent multipli) 1
• Storia di trombosi di stent 1
• Rivascolarizzazione incompleta 1
• E contemporaneamente basso rischio emorragico 1

Dopo 30 Giorni: Algoritmo Decisionale

A 30 Giorni Post-PCI:

1. Sospendere l'aspirina (se non già fatto) 1, 2
2. Continuare anticoagulante orale + clopidogrel 1, 2

A 6 Mesi Post-PCI:

• Pazienti a basso rischio ischemico o alto rischio emorragico: Sospendere clopidogrel, continuare solo anticoagulante orale 1, 2
• Pazienti a rischio standard: Continuare doppia terapia fino a 12 mesi 1

A 12 Mesi Post-PCI:

• Maggior parte dei pazienti: Sospendere clopidogrel, continuare solo anticoagulante orale a dose piena per prevenzione dell'ictus 1, 2
• Pazienti selezionati ad alto rischio ischemico: Può essere ragionevole continuare clopidogrel oltre 12 mesi 1

Scelta dell'Anticoagulante Orale

Preferire un DOAC (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban) rispetto al warfarin:

• Riduzione consistente del sanguinamento senza compromettere l'efficacia 1, 2
• Se si usa rivaroxaban, la dose di 15 mg una volta al giorno può essere utilizzata durante la terapia combinata, ma aumentare a 20 mg una volta al giorno dopo la sospensione della terapia antipiastrinica 1, 2

Misure di Riduzione del Rischio Emorragico

Obbligatorie in tutti i pazienti con terapia combinata:

• Inibitore della pompa protonica (PPI): Riduce il rischio di sanguinamento gastrointestinale 1, 2
• Dose bassa di aspirina (≤100 mg/die) quando utilizzata 1
• Accesso radiale per PCI quando possibile 2

Insidie Comuni da Evitare

• Non prolungare la triplice terapia oltre 6 mesi: Il picco di eventi emorragici si verifica nei primi 30 giorni e il rischio supera quello degli eventi coronarici acuti 1
• Non utilizzare prasugrel o ticagrelor come parte della triplice terapia: Clopidogrel è l'inibitore P2Y12 di scelta per il minor rischio emorragico 1
• Non dimenticare di aumentare la dose di rivaroxaban a dose piena dopo la sospensione della terapia antipiastrinica 1, 2
• Non omettere il PPI: È raccomandato di routine in tutti i pazienti con terapia antitrombotica combinata 1, 2