What is the systematic, patient‑centered approach to managing a patient with multiple complex medical conditions?

الإدارة الطبية المعقدة للمرضى متعددي الأمراض المزمنة

النهج المنظم الموصى به

يجب اتباع نهج متدرج يبدأ بتحديد أولويات المريض وأهدافه الصحية، ثم تقييم شامل للحالات المتداخلة والأدوية، يليه وضع خطة علاجية فردية مع مراقبة منتظمة ومنسقة عبر فريق متعدد التخصصات. 1

الخطوة الأولى: تحديد الأولويات والأهداف الشخصية للمريض

• ابدأ بسؤال المريض مباشرة عن أولوياته الصحية: ما الذي يهمه أكثر - تحسين الوظيفة اليومية، تقليل الأعراض، إطالة العمر، أو تقليل عبء العلاج 1, 2

• استكشف قيم المريض المتعلقة بجودة الحياة مقابل طول العمر، خاصة عندما توجد مفاضلات بين السيطرة على الأعراض والوقاية من الأمراض 3

• قيّم مدى فهم المريض لحالاته الصحية واستعداده لمناقشة تفضيلات الرعاية المستقبلية 3

• وثّق هذه الأولويات بوضوح في السجل الطبي لتوجيه جميع القرارات العلاجية اللاحقة 2

الخطوة الثانية: التقييم الشامل المنظم

التاريخ الطبي والحالة الوظيفية

• سجّل جميع التشخيصات الحالية مع تحديد الحالات التي تساهم أكثر في الأعراض والقيود الوظيفية 3

• قيّم الأنشطة الأساسية للحياة اليومية (ADLs): ارتداء الملابس، الأكل، التنقل، استخدام الحمام، الاستحمام 3

• قيّم الأنشطة الآلية للحياة اليومية (IADLs): التسوق، إعداد الوجبات، تنظيف المنزل، إدارة الأدوية 3

• احسب التشخيص المتوقع لتوجيه القرارات حول التدخلات الوقائية ذات الوقت الطويل للفائدة 3

مراجعة الأدوية الشاملة

• أنشئ قائمة دقيقة تشمل جميع الأدوية الموصوفة، الأدوية المتاحة بدون وصفة، المكملات الغذائية، والعلاجات العشبية 4

• حدد الأدوية المتوقفة، المفقودة، أو التي يتم تناولها بشكل غير صحيح 4

• استخدم أدوات التحقق المعتمدة مثل معايير Beers أو STOPP/START لتحديد الأدوية غير المناسبة 4, 3

• ركز بشكل خاص على الفئات عالية الخطورة: المهدئات، المسكنات الأفيونية، مضادات الكولين، البنزوديازيبينات، أدوية خفض السكر 4

تقييم التفاعلات الدوائية

• قيّم التفاعلات الدوائية المحتملة باستخدام قواعد بيانات التفاعلات، مع الانتباه لمخاطر إطالة QT، تفاعلات مضادات التخثر، ومتلازمة السيروتونين 4

• حدد الأدوية التي قد تفاقم الحالات الموجودة (تفاعلات دواء-مرض): مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في قصور القلب، أمراض الكلى المزمنة، أو ارتفاع ضغط الدم 4

• تحقق من التسلسل الوصفي (prescribing cascade) حيث يتم وصف أدوية إضافية لمعالجة آثار جانبية لأدوية أخرى 2

التقييم النفسي والاجتماعي

• افحص الحالة المعرفية بسؤال: "هل لديك مشاكل خطيرة في الذاكرة؟" وقيّم تأثيرها على الأنشطة اليومية 3

• اجرِ فحص الاكتئاب والقلق، وقيّم آليات التكيف 3

• قيّم شبكات الدعم الاجتماعي: الدعم الآلي والعاطفي، هيكل الأسرة، العلاقات 3

• احسب المحددات الاجتماعية للصحة: الأمن الغذائي، استقرار السكن، الوصول إلى وسائل النقل 3

الخطوة الثالثة: وضع خطة علاجية فردية

مبادئ توجيهية للعلاج

• أعطِ الأولوية للتدخلات التي تحسن الأعراض والوظيفة على المدى القصير بدلاً من الوقاية طويلة المدى للمرضى ذوي التشخيص المحدود 2

• تجنب إضافة أدوية جديدة قد تنتج فوائد أقل وأضرار إضافية 2

• فكر في العلاجات غير الدوائية (مثل العلاج الطبيعي) كبدائل للأدوية، مع الوعي بأنها قد تزيد أيضاً من تعقيد العلاج 2

إيقاف الأدوية غير الضرورية (Deprescribing)

• استهدف الأدوية التي لم يعد المريض يستفيد منها بشكل معقول 4

• فكر في إيقاف الأدوية عندما تفوق الأضرار المحتملة الفوائد 4

• أوقف الأدوية واحداً تلو الآخر لتحديد التأثيرات بوضوح 2

• توخَّ الحذر عند إيقاف الأدوية التي تؤثر على الجهاز القلبي الوعائي أو الجهاز العصبي المركزي - قد يكون التخفيض التدريجي ضرورياً 2

• إذا كان هناك شك حول الإيقاف، جرّب سحباً محدود الوقت لتوضيح ما إذا كان الدواء ضرورياً 2

التواصل وصنع القرار المشترك

• قدم معلومات واضحة عن الفوائد والأضرار المحتملة، بما في ذلك عدم اليقين 2

• ناقش بعناية التدخلات ذات نسبة عالية من المخاطر إلى الفوائد أو الأفق الزمني الطويل للفائدة 2

• وثّق أسباب الوصول إلى كل قرار علاجي 2

• أنشئ خطة دوائية فردية يحتفظ بها المريض تتضمن معلومات محددة عن الأدوية وتعليمات الاستخدام 1

الخطوة الرابعة: تنسيق الرعاية

نموذج المنزل الطبي المتمركز حول المريض

• عيّن طبيباً "أساسياً" أو منزلاً طبياً متمركزاً حول المريض لتنسيق جميع جوانب الرعاية 2

• يساعد هذا النموذج المرضى على اتخاذ قرارات أكثر استنارة حول أولوياتهم وتنسيق الخدمات الطبية والدعم 2

الفريق متعدد التخصصات

• أشرك الصيادلة السريريين في إدارة الأدوية لتحسين السلامة 2, 1

• تعاون مع المتخصصين (الصحة النفسية، العلاج الطبيعي) مع ضمان التواصل الفعال 2

• أشرك العائلة والأصدقاء ومقدمي الرعاية المدفوعين عبر مواقع الرعاية 2

الخطوة الخامسة: المراقبة والمتابعة المنتظمة

جدولة المتابعة

• حدد مواعيد متابعة منتظمة لتقييم فعالية الأدوية والآثار الضارة 4, 1

• زد تكرار المراقبة أثناء انتقالات الرعاية (دخول المستشفى، النقل بين الأقسام، الخروج) 4

• راجع وحدّث خطط الأدوية/الرعاية بانتظام للتعرف على التغييرات في الاحتياجات 1

مراجعة الأدوية السنوية

• أجرِ مراجعة شاملة للأدوية مرة واحدة على الأقل سنوياً لجميع المرضى الذين يتناولون أدوية متعددة 4

• راقب التأثيرات العلاجية والمعايير السريرية، بالإضافة إلى الآثار الجانبية 1

• قيّم ملاءمة الأدوية ومخاوف السلامة 2

المحاذير الهامة

• تجنب تطبيق إرشادات الأمراض الفردية بشكل صارم - فقد يكون ذلك غير ممكن وضاراً محتملاً للمرضى متعددي الأمراض 2

• لا تنسب الأعراض إلى "الشيخوخة" دون تحقيق 3

• انتبه للعروض غير النمطية للأمراض في كبار السن 3

• تذكر أن العلاجات التي تحسن نتيجة واحدة (مثل البقاء على قيد الحياة) قد تسوء أخرى (مثل الوظيفة) 2

• كن على دراية بعبء العلاج على المريض - الأنظمة المعقدة قد تكون غير قابلة للتطبيق 2