Obesidad: Definición, Epidemiología, Etiología, Evaluación y Manejo
Definición
La obesidad es una enfermedad crónica, progresiva y recidivante caracterizada por acumulación anormal o excesiva de grasa corporal que deteriora la salud y aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo y mortalidad. 1
La obesidad debe reconocerse como una enfermedad crónica compleja, no simplemente como un factor de riesgo o resultado de malas elecciones de estilo de vida, con causas patofisiológicas subyacentes que incluyen homeostasis energética desregulada y una combinación de factores genéticos, metabólicos, conductuales, ambientales y culturales 1
La definición moderna enfatiza que la obesidad es una condición donde la acumulación excesiva de grasa corporal, con o sin distribución o función anormal del tejido adiposo, conduce a alteraciones en la función de tejidos, órganos o el individuo completo 2
Esta definición busca combatir el estigma y la discriminación asociados con el peso, promover un enfoque de manejo de enfermedad crónica, y alentar a las personas con obesidad a buscar atención apropiada y efectiva 1
Clasificación Diagnóstica
Adultos - Criterios de IMC
El IMC ≥30 kg/m² define obesidad en adultos, con sobrepeso definido como IMC 25-29.9 kg/m² 1
La obesidad se subdivide en tres clases según riesgo creciente de salud: Clase I (IMC 30-34.9 kg/m²), Clase II (IMC 35-39.9 kg/m²), y Clase III (IMC ≥40 kg/m²) 1, 3
El IMC se calcula como peso (kg) dividido por el cuadrado de la altura (m²), o [peso (libras)/altura (pulgadas)²] × 703 1
Ajustes Étnicos Críticos
Para poblaciones asiáticas, deben usarse umbrales de IMC más bajos porque tienen mayor adiposidad y mayores riesgos de comorbilidad a niveles más bajos de IMC 1, 3
Las poblaciones asiáticas, particularmente los sudasiáticos, tienen niveles más altos de grasa corporal a un IMC dado, especialmente en tejido adiposo visceral, con resistencia a la insulina evidente incluso en individuos delgados 1
Para el mismo porcentaje de grasa corporal, los asiáticos típicamente tienen IMC que son 2-3 kg/m² más bajos que los caucásicos 1
Mediciones Adicionales Más Allá del IMC
La circunferencia de cintura debe medirse además del IMC para evaluar adiposidad central y riesgo cardiovascular 1, 3
Para hombres, una circunferencia de cintura >102 cm (>40 pulgadas) indica riesgo aumentado; para mujeres, >88 cm (>35 pulgadas) indica riesgo aumentado 1, 3
Para hombres asiáticos, una circunferencia de cintura ≥90 cm indica obesidad abdominal; para mujeres asiáticas, ≥80 cm indica obesidad abdominal 3
La relación cintura-cadera y la relación cintura-altura son medidas alternativas de distribución de grasa corporal que deben considerarse si el IMC es indeterminado 1
Limitaciones Importantes del IMC
El IMC tiene buena especificidad (90%) pero baja sensibilidad (50%) para diagnosticar adiposidad excesiva, y no distingue entre masa magra y masa grasa 3
El IMC puede clasificar erróneamente a individuos con alta masa muscular como sobrepeso u obesos 3
En personas con IMC muy alto (>40 kg/m²), la adiposidad excesiva puede asumirse pragmáticamente sin confirmación adicional 2
Niños y Adolescentes
En niños y adolescentes (edades 2-18 años), se usan percentiles de IMC ajustados por edad y sexo en lugar de valores absolutos de IMC 1, 3
Los niños con IMC ≥percentil 95 o IMC ≥30 kg/m² (lo que sea menor) se clasifican como obesos 3
La obesidad en niños se mide como IMC mayor que el percentil 95 relacionado con edad y sexo 1
Epidemiología
Prevalencia Global y Tendencias
Aproximadamente 650 millones de adultos y 340 millones de niños y adolescentes (5-19 años) sufren de obesidad globalmente 4
En Estados Unidos, la prevalencia de adultos con sobrepeso es 69% y adultos con obesidad es 36.5% 1
En niños y adolescentes estadounidenses, la prevalencia de obesidad ha aumentado a 16.9% 1
La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC ≥25 kg/m²) en personas de 20 años o más es aproximadamente 60% en hombres y 51% en mujeres 1
Impacto Económico
La epidemia de obesidad representa una carga pesada para la economía estadounidense, costando más de $150 mil millones cada año o 10% del presupuesto total de salud 1
- Se estima que ocurren 300,000 muertes prevenibles cada año en Estados Unidos debido a dieta poco saludable e inactividad física, que son contribuyentes conocidos a la obesidad 1
Factores Demográficos
La obesidad es generalmente más prevalente entre mujeres y grupos de mayor edad que entre hombres y grupos más jóvenes 4
- La pandemia de COVID-19 ha contribuido al aumento de peso a nivel poblacional, con 50.8% de pacientes diagnosticados con COVID-19 en departamentos de emergencia o unidades de hospitalización de EE.UU. teniendo obesidad 1
Etiología
Desequilibrio Energético Fundamental
La causa principal de la obesidad es el desequilibrio energético a largo plazo entre calorías consumidas y calorías gastadas 1
El gasto energético incluye energía gastada en reposo, en actividad física y para metabolismo 1
Aproximadamente 25% de adultos estadounidenses son completamente sedentarios, y más del 60% no son regularmente activos al nivel recomendado de 30 minutos por día 1
Factores Genéticos
La contribución genética a la obesidad está entre 25 y 40% de las diferencias individuales en IMC 5
La obesidad "corre en familias", donde tanto factores genéticos como ambientales, y especialmente sociales, juegan roles importantes 1, 4
Para la abrumadora mayoría de individuos, la predisposición genética no será definida por un gen, sino por múltiples genes 5
Aunque hay evidencia fuerte de que ciertos genes tienen influencia sobre la masa corporal y grasa corporal, la mayoría no califican como genes necesarios que causan obesidad cuando dos copias del alelo defectuoso están presentes 6
Factores Ambientales y Sociales
Las causas fundamentales de la epidemia de obesidad son estilos de vida sedentarios y dietas altas en grasa y densas en energía, ambos resultantes de cambios profundos en la sociedad 6
Estos cambios resultan de patrones conductuales de comunidades como consecuencia de mayor urbanización e industrialización y la desaparición de estilos de vida tradicionales 6
Los factores ambientales incluyen disponibilidad de alimentos, factores microambientales, y factores epigenéticos 7
Fisiopatología Compleja
Múltiples disfunciones endocrinas e inmunes del adipocito y/o tejido adiposo contribuyen a enfermedad metabólica (adiposopatía o enfermedad de "grasa enferma") 1
- Las fuerzas físicas separadas pero superpuestas de la grasa corporal excesiva causan daño a otros tejidos corporales (enfermedad de masa grasa), incluyendo consecuencias metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud 1
Evaluación
Evaluación Antropométrica Inicial
Para apoyar el diagnóstico de obesidad, mida altura y peso para calcular IMC y realice mediciones adicionales de distribución de grasa corporal, como circunferencia de cintura, relación cintura-cadera, y/o relación cintura-altura si el IMC es indeterminado 1
Monitoree mediciones antropométricas relacionadas con obesidad al menos anualmente para informar consideraciones de tratamiento 1
Durante tratamiento activo de manejo de peso, aumente el monitoreo a al menos cada 3 meses 1
Deben hacerse adaptaciones para proporcionar privacidad durante mediciones antropométricas 1
Evaluación Clínica Integral
Los individuos que cumplen criterios de IMC para sobrepeso u obesidad requieren evaluación adicional, incluyendo examen físico completo, historia del paciente, y evaluación hemodinámica y bioquímica 1
La evaluación clínica debe incluir determinación del percentil de IMC (para edad y sexo en niños) y evaluación cuidadosa para identificar posibles complicaciones de obesidad como hipertensión, dislipidemias, enfermedad de vesícula biliar, y resistencia a la insulina 1
Debe incluirse evaluación detallada de hábitos dietéticos y actividad física, y consideración de factores genéticos, endocrinos y psicológicos que pueden influir en comer en exceso 1
Estratificación de Riesgo
El riesgo de enfermedad aumenta independientemente con IMC creciente y grasa abdominal excesiva 1
Los riesgos de enfermedad cardiovascular y otras relacionadas con obesidad aumentan significativamente cuando el IMC excede 25 kg/m² 1
La mortalidad general comienza a aumentar con niveles de IMC mayores de 25 kg/m² y aumenta más dramáticamente cuando los niveles de IMC superan 30 kg/m² 1
Complicaciones de Salud a Evaluar
La obesidad está vinculada a las 10 principales causas de muerte y comorbilidades asociadas 1
Complicaciones médicas incluyen: enfermedad cardíaca, diabetes tipo 2, hipertensión, accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer (endometrial, mama, próstata, colon), dislipidemia, enfermedad de vesícula biliar, apnea del sueño y otros problemas respiratorios, fertilidad reducida, osteoartritis, y aumento en mortalidad por todas las causas 1
Complicaciones psicológicas incluyen: angustia emocional, discriminación, y estigmatización social 1
Manejo
Principios Fundamentales del Tratamiento
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, el manejo del peso debe representar un objetivo primario de tratamiento junto con el manejo glucémico 1
Proporcione tratamiento de manejo de peso, apuntando a cualquier magnitud de pérdida de peso; la pérdida de peso de 3-7% del peso basal mejora la glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular intermedios 1
Una pérdida sostenida de peso corporal generalmente confiere mayores beneficios, incluyendo efectos modificadores de enfermedad y posible remisión de diabetes tipo 2, y puede mejorar resultados cardiovasculares a largo plazo y mortalidad 1
Enfoque de Tratamiento Individualizado
Individualice los enfoques de tratamiento inicial para obesidad (terapia de estilo de vida y nutricional, agentes farmacológicos, o cirugía metabólica) basándose en la historia médica, circunstancias de vida, preferencias y motivación de la persona 1
Considere combinar enfoques de tratamiento si es apropiado 1
Use un estilo de comunicación centrado en la persona que utilice lenguaje inclusivo y no crítico y escucha activa para obtener preferencias y creencias individuales y evaluar barreras potenciales para la atención 1
Intervención de Estilo de Vida y Conductual
El tratamiento de la obesidad se logra mejor cuando los médicos se asocian con otros profesionales con experiencia específica en aspectos nutricionales, conductuales y de actividad física del tratamiento 1
Una intervención integral de estilo de vida de alta intensidad, incluyendo ≥14 sesiones durante 6 meses, puede producir pérdida de peso del 5-10% (aproximadamente 8 kg en promedio) 8
La restricción calórica a 1,200-1,500 kcal/día con planificación estructurada de comidas, enfatizando frutas, verduras, granos enteros y alimentos altos en fibra, es recomendada 8
Actividad física progresiva, comenzando con 30-40 minutos por día, 3-5 días por semana, construyendo hacia ≥150 minutos/semana de actividad aeróbica de intensidad moderada, con objetivo de ≥10,000 pasos diarios 8
Farmacoterapia
Los medicamentos para pérdida de peso deben usarse solo como parte de un programa de tratamiento integral que incluya dieta, actividad física y terapia conductual 1
Los agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida 2.4 mg o liraglutida 3.0 mg) son los agentes de primera línea preferidos para pacientes con IMC ≥35 kg/m² y enfermedad cardiovascular, debido a su capacidad de producir pérdida de peso significativa (15-21% con semaglutida, 8% con liraglutida) y proporcionar beneficios cardiovasculares más allá de la pérdida de peso 8
La farmacoterapia está limitada a uso en pacientes con IMC de 30 kg/m² o más sin factores de riesgo o enfermedades relacionadas con obesidad acompañantes, o pacientes con IMC de 27 kg/m² o más con factores de riesgo o enfermedades relacionadas con obesidad acompañantes (hipertensión, dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, y apnea del sueño) 1
Los pacientes que reciben medicamentos para pérdida de peso deben ser monitoreados cuidadosamente por el médico para asegurar la seguridad y eficacia de la terapia farmacológica 1
Cirugía Bariátrica
La cirugía puede considerarse para pacientes severamente obesos que no responden al tratamiento médico porque tales individuos están en alto riesgo de comorbilidades asociadas con obesidad 1
Discuta la cirugía bariátrica como opción para pacientes con IMC ≥35 kg/m² y comorbilidad cardiovascular, particularmente si fallan en lograr pérdida de peso adecuada con intervención de estilo de vida más farmacoterapia después de 6-12 meses 8
El bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga puede producir pérdida de peso del 25-30% a los 12 meses, mejorando dramáticamente el perfil de riesgo cardiovascular 8
El tratamiento quirúrgico de obesidad clínicamente severa generalmente consiste en operaciones para restringir ingesta calórica (gastroplastia con banda vertical) o combinar restricción calórica con algún grado de malabsorción (bypass gástrico en Y de Roux, bypass biliopancreático) 1
Consideraciones Especiales para Niños
Las familias de niños en riesgo deben ser educadas sobre las complicaciones médicas y riesgos a largo plazo de la obesidad y deben participar activamente en el programa de tratamiento 1
Como objetivo primario, las intervenciones deben enfocarse en lograr hábitos saludables de alimentación y actividad física en lugar de logro de peso corporal ideal 1
El tratamiento exitoso requiere seguimiento a largo plazo, con visitas frecuentes al médico, monitoreo continuo y refuerzo 1
Los médicos deben permanecer sensibles, compasivos y apoyar al paciente y familia para fomentar mejoras necesarias y cambios de estilo de vida 1
Estrategia de Mantenimiento de Peso a Largo Plazo
Continúe el contacto mensual con un intervencionista capacitado o a través de métodos de entrega alternativos después de la fase intensiva inicial de 6 meses para apoyar el mantenimiento del peso 8
Mantenga la farmacoterapia a largo plazo si fue efectiva durante la fase de pérdida de peso, ya que los medicamentos apoyan el mantenimiento del peso 8
Continúe el automonitoreo de peso, ingesta de alimentos y actividad física indefinidamente 8
Trampas Comunes a Evitar
No trate la obesidad simplemente como un problema de fuerza de voluntad o autocontrol; reconózcala como una enfermedad crónica compleja que requiere manejo médico 1
No confíe únicamente en el IMC para diagnóstico y estadificación; siempre considere mediciones adicionales de distribución de grasa corporal y ajustes étnicos 1, 3, 2
No pase por alto deficiencias nutricionales y desnutrición en pacientes con sobrepeso y obesidad relacionadas con la falta de herramientas de evaluación altamente sensibles y específicas 1
No subestime el impacto del sesgo y estigma basados en el peso; los profesionales de la salud deben recibir capacitación adecuada para abordar este importante problema 2
Incluso una pequeña pérdida de peso (tan poco como 10% del peso corporal inicial) en adultos con sobrepeso y obesidad parece reducir varios factores de riesgo de enfermedad crónica y puede disminuir morbilidad y mortalidad 1