Which diseases require a chest tube?

Doenças que Requerem Dreno de Tórax

O dreno de tórax é necessário para pneumotórax (especialmente se grande ou instável), derrame pleural parapneumônico com pH <7,20, empiema, hemotórax significativo, derrame pleural maligno recorrente sintomático, e antraz sistêmico com derrame pleural. 1

Pneumotórax

Indicações Absolutas

• Pacientes clinicamente instáveis com pneumotórax de qualquer tamanho requerem drenagem imediata com tubo torácico e hospitalização 1
• Pacientes em ventilação mecânica que desenvolvem pneumotórax necessitam drenagem torácica para prevenir vazamentos de ar significativos e conversão para pneumotórax hipertensivo 1, 2
• Tubos de 24-28F devem ser usados para pacientes instáveis ou ventilados devido ao grande vazamento de ar gerado pela ventilação com pressão positiva 1, 2

Pneumotórax Grande em Pacientes Estáveis

• Pneumotórax grande (≥3 cm da parede torácica) em pacientes clinicamente estáveis requer drenagem torácica 1
• Tubos pequenos (10-14F) podem ser usados inicialmente com taxas de sucesso de 84-97% 3, 4
• Tubos de 16-22F são adequados para a maioria dos casos estáveis 1

Quando NÃO Drenar

• Pneumotórax pequeno (<2-3 cm ou apenas apical) em pacientes clinicamente estáveis não deve receber dreno torácico, pois a observação é mais segura e evita dor e complicações desnecessárias 1, 4
• Estabilidade clínica é definida como: frequência respiratória <24/min, frequência cardíaca 60-120/min, pressão arterial normal, saturação de O₂ >90% em ar ambiente, e capacidade de falar frases completas 1

Derrame Pleural Parapneumônico e Empiema

Indicações Absolutas

• pH do líquido pleural <7,20 é indicação absoluta para drenagem imediata com dreno torácico 1
• Presença de pus franco no líquido pleural exige drenagem independente do pH medido 1
• Coleções loculadas devem ser drenadas precocemente, pois estão associadas a pior prognóstico 1
• Derrames grandes ocupando >40% do hemitórax frequentemente requerem intervenção cirúrgica e devem ser drenados para alívio sintomático 1

Técnica

• Tubos pequenos (8-16F) podem ser usados com sucesso comparável a tubos grandes 1
• Técnica asséptica completa é essencial, pois a taxa de empiema após inserção de dreno torácico é estimada em 1-6% 3, 2
• Antibióticos devem ser iniciados imediatamente quando infecção pleural é identificada 3

Derrame Pleural Maligno

• Derrames malignos recorrentes e sintomáticos são indicação para drenagem torácica combinada com pleurodese para melhorar dispneia e qualidade de vida 1
• Talco é o agente esclerosante mais eficaz, com taxa de sucesso de 93% (153/165 pacientes) 1
• Pleurodese pode ser realizada através de cateteres pequenos (8-16F) com resultados comparáveis a tubos grandes 1
• Para derrames recorrentes, cateter pleural permanente é recomendado para reduzir internações repetidas 1

Hemotórax

• Hemotórax significativo requer drenagem, mas tubos maiores (16-28F) são preferidos devido ao risco de obstrução por coágulos 1, 4
• Cateteres pigtail não são o padrão de cuidado para hemotórax traumático que requer drenagem 4
• Hemotórax retido aumenta significativamente o risco de empiema (2-25% em trauma), tornando a drenagem inicial adequada crítica 4

Antraz Sistêmico

• Drenagem precoce e agressiva é recomendada para qualquer derrame pleural clinicamente/radiograficamente aparente em antraz sistêmico 3
• Drenagem com tubo torácico é preferível à toracocentese devido às altas taxas de reacumulação 3
• Entre pacientes com antraz inalatório durante 1900-2005,83% dos sobreviventes receberam drenagem de líquido pleural comparado a apenas 9% dos não sobreviventes (p <0,001) 3
• Drenagem contínua via toracostomia com sucção ou selo d'água é recomendada 3

Armadilhas Críticas a Evitar

Técnica de Inserção

• Nunca use trocarte durante a inserção, pois aumenta significativamente o risco de hemotórax iatrogênico, laceração pulmonar e lesão de órgãos torácicos ou abdominais 1, 5
• Sempre obtenha radiografia de tórax pós-procedimento para confirmar posição correta do tubo e reexpansão pulmonar 1, 2

Manejo do Dreno

• Nunca clampeie um dreno torácico que está borbulhando, pois pode converter pneumotórax simples em pneumotórax hipertensivo potencialmente fatal 3, 1, 4
• Mantenha a permeabilidade do tubo sem quebrar o campo estéril 1
• Não "ordenhe" ou aperte manualmente o tubo (evidência randomizada, Classe IIIA, Nível B) 1

Sistema de Drenagem

• Todos os drenos torácicos devem ser conectados a um sistema de drenagem unidirecional (por exemplo, selo d'água) posicionado abaixo do nível do tórax do paciente 1
• Para pneumotórax, iniciar com selo d'água (gravidade) sem sucção para a maioria dos pacientes 2
• Aplicar sucção (-10 a -20 cm H₂O) se o pulmão não reexpandir rapidamente, se o paciente estiver instável, ou se houver ventilação com pressão positiva 1, 2

Critérios para Remoção do Dreno

• Drenagem de 24 horas <150 mL, sem vazamento de ar, e reexpansão pulmonar radiográfica completa são necessários antes da remoção 1
• Após o último vazamento de ar documentado, clampear o tubo por ~4 horas, obter radiografia de tórax repetida, e então remover o tubo se o pulmão permanecer totalmente expandido 1