¿Por qué la anorexia nerviosa produce características similares al síndrome de Cushing?
La anorexia nerviosa causa hipercortisolemia paradójica debido al aumento de la secreción hipotalámica de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en respuesta a la inanición crónica, lo que resulta en niveles elevados de cortisol que imitan las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing verdadero. 1, 2
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La inanición crónica en la anorexia nerviosa desencadena una cascada de alteraciones endocrinas adaptativas:
El aumento de la secreción de CRH hipotalámica es el mecanismo central que impulsa la hipercortisolemia en estos pacientes, representando una respuesta adaptativa al estado de bajo peso y restricción energética 3, 4
Los niveles de cortisol están significativamente elevados en múltiples formas de medición: cortisol matutino, cortisol sérico de 12 y 24 horas, cortisol urinario de 24 horas, y después de la prueba de supresión con dexametasona nocturna 1
La resistencia a la hormona de crecimiento con producción baja de IGF-I y secreción alta de hormona de crecimiento refleja la deprivación nutricional y contribuye al perfil hormonal alterado 3
Diferencias Críticas con el Síndrome de Cushing Verdadero
A pesar de la hipercortisolemia, existen diferencias fundamentales:
Los niveles de DHEA-S y testosterona total están significativamente disminuidos en la anorexia nerviosa, a diferencia del síndrome de Cushing donde pueden estar normales o elevados 1, 2
El eje hipotálamo-hipófisis-adrenal permanece funcionalmente intacto en la anorexia nerviosa, con la hipercortisolemia siendo secundaria al aumento de CRH en lugar de una producción autónoma de cortisol 4
La mayoría de las anormalidades endocrinas son completamente reversibles con la rehabilitación nutricional adecuada, lo que confirma su naturaleza secundaria a la malnutrición 5, 6
Manifestaciones Clínicas Compartidas
Las características que pueden confundir el diagnóstico incluyen:
Trastornos del estado de ánimo, depresión y ansiedad ocurren tanto en el síndrome de Cushing como en la anorexia nerviosa 7
Debilidad muscular proximal se desarrolla en ambas condiciones, aunque por mecanismos diferentes (catabolismo por hipercortisolemia vs. atrofia por inanición) 7, 5
Amenorrea e irregularidades menstruales son características compartidas, aunque en la anorexia nerviosa el hipogonadismo hipogonadotrópico es el mecanismo primario 3, 2
Estrategia Diagnóstica Diferencial
Para distinguir entre pseudo-Cushing por anorexia nerviosa y síndrome de Cushing verdadero:
Buscar características discriminatorias clave: las estrías violáceas anchas (≥1 cm), la ganancia rápida de peso con distribución central, y el fácil sangrado cutáneo sugieren Cushing verdadero, mientras que la pérdida de peso progresiva y el bajo IMC apuntan a anorexia nerviosa 7
Evaluar el contexto clínico completo: la presencia de distorsión de la imagen corporal, fobia al peso, y restricción alimentaria autoimpuesta son patognomónicas de anorexia nerviosa 6
Medir DHEA-S y testosterona: niveles bajos apoyan el diagnóstico de anorexia nerviosa sobre Cushing verdadero 1
Considerar que la hipercarotenemia (observada en 16 de 21 pacientes en un estudio) puede ser útil para diferenciar la anorexia nerviosa de otras formas de malnutrición 6
Implicaciones Clínicas Importantes
El término "pseudo-Cushing" es apropiado porque la anorexia nerviosa comparte muchas características clínicas y bioquímicas del síndrome de Cushing, pero el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal está constituido normalmente 4
La hipercortisolemia puede mantener e intensificar la anorexia, la actividad física excesiva y la amenorrea, creando un círculo vicioso 3
Distinguir entre pseudo-Cushing y Cushing verdadero es crítico para prevenir el tratamiento innecesario y potencialmente dañino de estos pacientes 4
La evaluación debe ser cuidadosa porque el retraso diagnóstico promedio en el síndrome de Cushing verdadero es de 3 años, y atribuir erróneamente los síntomas a anorexia nerviosa podría prolongar este retraso 7