How should hypertension be managed in an adult, including target blood pressure, lifestyle modifications, and first‑line pharmacologic therapy?

Manejo da Hipertensão em Adultos

Para adultos com hipertensão confirmada (≥140/90 mmHg), inicie imediatamente terapia farmacológica combinada com modificações de estilo de vida, utilizando diuréticos tiazídicos (preferencialmente clortalidona), inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) ou bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos como agentes de primeira linha, com meta pressórica <130/80 mmHg para a maioria dos adultos. 1, 2

Classificação e Diagnóstico da Pressão Arterial

• A hipertensão é definida como pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg segundo as diretrizes europeias de 2024, enquanto as diretrizes americanas ACC/AHA de 2017 utilizam o limiar mais baixo de ≥130/80 mmHg 1, 2
• O diagnóstico requer a média de ≥2 medições em ≥2 ocasiões separadas, utilizando técnica adequada (sentado, pés no chão, braço ao nível do coração após 5 minutos de repouso) 3
• A monitorização ambulatorial ou domiciliar da pressão arterial deve ser utilizada para confirmar o diagnóstico e excluir hipertensão do avental branco ou hipertensão mascarada 1, 2, 3
• A pressão arterial deve ser medida em todas as consultas de rotina; pacientes com PA sistólica ≥130 mmHg ou diastólica ≥80 mmHg devem ter a pressão confirmada em dia separado 1

Metas de Pressão Arterial

• Adultos <65 anos: meta de <130/80 mmHg 1, 2, 4
• Adultos ≥65 anos (não institucionalizados, ambulatoriais): meta de PA sistólica <130 mmHg 1, 2
• Pacientes com diabetes mellitus ou doença renal crônica: meta de <130/80 mmHg 1, 2, 3
• Pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou risco ASCVD ≥10% em 10 anos: meta de <130/80 mmHg 2
• Diretrizes europeias 2024: para a maioria dos adultos, a meta é PA sistólica 120-129 mmHg e diastólica 70-79 mmHg 1, 2
• Precaução importante: em pacientes de alto risco, a pressão diastólica não deve ser reduzida abaixo de 60-70 mmHg, pois a redução excessiva pode aumentar eventos cardiovasculares adversos 1, 2

Modificações de Estilo de Vida

Todos os indivíduos com PA >120/80 mmHg devem receber intervenções de estilo de vida antes ou em conjunto com terapia farmacológica 2, 3:

• Perda de peso: para pacientes com sobrepeso ou obesidade 5
• Dieta DASH: rica em frutas, vegetais, laticínios com baixo teor de gordura e baixa em gordura saturada 3, 5
• Restrição de sódio: reduzir a ingestão de sódio na dieta 5, 6
• Aumento de potássio: aumentar a ingestão de potássio (exceto em pacientes com doença renal crônica) 2, 5
• Atividade física regular: exercício aeróbico regular 2, 5
• Moderação ou eliminação do álcool: limitar o consumo de álcool 2, 5
• Cessação do tabagismo 2

Terapia Farmacológica de Primeira Linha

Escolha dos Agentes Iniciais

Quatro classes de medicamentos são recomendadas como terapia de primeira linha 2, 4, 5:

1. Diuréticos tiazídicos ou tipo tiazídico (hidroclorotiazida ou clortalidona)
2. Inibidores da ECA (ex: enalapril)
3. Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) (ex: losartan, candesartana)
4. Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos de longa ação (ex: anlodipino)

• Diuréticos tiazídicos, especialmente clortalidona, são considerados ótimos como terapia de primeira etapa com base em metanálises e grandes ensaios clínicos randomizados que demonstraram prevenção superior de insuficiência cardíaca em comparação com bloqueadores dos canais de cálcio e prevenção superior de AVC em comparação com inibidores da ECA 2, 4

Estratégia de Iniciação Baseada no Estágio

• Hipertensão estágio 1 (130-139/80-89 mmHg): iniciar com monoterapia de agente único e titular a dose antes de adicionar agentes de classe diferente conforme necessário 2, 4
• Hipertensão estágio 2 (≥140/90 mmHg ou >20/10 mmHg acima da meta): iniciar com terapia combinada de dois medicamentos de classes de primeira linha diferentes, preferencialmente como formulação de comprimido único 1, 2, 4
• As combinações de comprimido único melhoram a aderência e persistência medicamentosa em comparação com comprimidos separados 2, 4

Combinações de Dois Medicamentos Preferidas

• Diurético tiazídico + (inibidor da ECA ou BRA) 1, 2
• Bloqueador dos canais de cálcio + (inibidor da ECA ou BRA) 1, 2

Recomendações Específicas por População

• Pacientes negros sem insuficiência cardíaca ou DRC: iniciar com diurético tiazídico ou bloqueador dos canais de cálcio; inibidores da ECA e BRAs são menos eficazes para prevenção de AVC e insuficiência cardíaca neste grupo 2, 4
• Pacientes com diabetes mellitus: um inibidor da ECA ou BRA é o agente inicial preferido 1, 2, 3
• Pacientes com DRC (estágio 3+ ou albuminúria ≥300 mg/dia): um inibidor da ECA ou BRA é primeira linha 2, 3
• Pacientes com microalbuminúria ou nefropatia clínica: tanto inibidores da ECA (pacientes tipo 1 e tipo 2) quanto BRAs (pacientes tipo 2) são considerados terapia de primeira linha para prevenção e progressão da nefropatia 1
• Pós-infarto do miocárdio ou doença isquêmica cardíaca estável: combinar betabloqueador com inibidor da ECA ou BRA 2
• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: combinar inibidor da ECA ou BRA, betabloqueador e diurético 2

Agentes a Evitar como Primeira Linha

• Betabloqueadores não devem ser usados como terapia de primeira linha em hipertensão não complicada, especialmente em pacientes >60 anos, porque são aproximadamente 36% menos eficazes que bloqueadores dos canais de cálcio e 30% menos eficazes que tiazídicos para prevenção de AVC 2, 4
• Alfabloqueadores não são recomendados como agentes de primeira linha porque são menos eficazes para prevenção de doença cardiovascular do que diuréticos tiazídicos 2
• Alfabloqueadores e agonistas alfa-2 centrais provavelmente produzem mais efeitos adversos, particularmente em adultos mais velhos 4
• A combinação de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina (inibidor da ECA e BRA) não é recomendada devido à falta de benefício e maior risco de eventos adversos 1, 2

Estratégia de Escalonamento para Pressão Não Controlada

• Se a PA não estiver controlada com combinação de dois medicamentos, aumentar para combinação de três medicamentos, geralmente um bloqueador do sistema renina-angiotensina com bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico e diurético tiazídico/tipo tiazídico, preferencialmente em combinação de comprimido único 1
• A maioria dos pacientes requer três ou mais medicamentos para atingir a meta pressórica recomendada de 130/80 mmHg 1
• A terapia combinada usando duas doses submáximas de classes diferentes produz reduções maiores da pressão arterial com menos efeitos adversos do que dosagem máxima de agente único 2

Monitorização e Acompanhamento

• Acompanhamento mensal é recomendado após iniciar ou alterar medicamentos anti-hipertensivos até que a PA alvo seja alcançada 2, 4, 3
• Uma vez atingida a meta, os pacientes devem ser monitorados a cada 3-5 meses 2, 4
• Os ajustes de dose devem ser espaçados em pelo menos 4 semanas para permitir resposta completa da pressão arterial 2
• Avaliação laboratorial basal deve incluir creatinina sérica, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), potássio, glicose em jejum e perfil lipídico 2
• Quando inibidores da ECA, BRAs ou diuréticos são prescritos, repetir creatinina, TFGe e potássio dentro de 1-2 semanas após o início, após cada aumento de dose e anualmente depois 1, 2
• Um aumento na creatinina sérica de até 50% acima da linha de base ou para 3 mg/dL (o que for maior) é considerado aceitável 2
• A monitorização da pressão arterial fora do consultório (domiciliar ou ambulatorial) é essencial para avaliar resposta ao tratamento, detectar efeito do avental branco e identificar hipertensão mascarada não controlada 2

Hipertensão Resistente

A hipertensão resistente é definida como PA ≥130/80 mmHg apesar de ≥3 agentes anti-hipertensivos em doses ótimas (incluindo diurético), ou PA <130/80 mmHg requerendo ≥4 agentes 1, 2:

Abordagem sistemática:

1. Confirmar resistência verdadeira excluindo efeito do avental branco com monitorização fora do consultório e avaliar aderência 1
2. Identificar fatores de estilo de vida contribuintes (obesidade, excesso de álcool, alto teor de sódio, AINEs) 1
3. Rastrear causas secundárias (aldosteronismo primário, DRC, estenose da artéria renal, feocromocitoma, apneia obstrutiva do sono) 1
4. Otimizar terapia diurética; usar clortalidona ou indapamida em vez de hidroclorotiazida 1
5. Usar diuréticos de alça em pacientes com DRC 1
6. Adicionar antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona) 1, 7
7. Encaminhar para especialista em hipertensão se não controlada após 6 meses 1, 2

Considerações Especiais de População

Gravidez

• Mulheres que engravidam enquanto hipertensas devem ser trocadas para metildopa, nifedipino ou labetalol 2
• Inibidores da ECA, BRAs e inibidores diretos da renina são absolutamente contraindicados na gravidez devido à toxicidade fetal 1, 2
• Em mulheres com hipertensão gestacional ou crônica, iniciar tratamento medicamentoso para aquelas com PA sistólica confirmada ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg 1
• A meta é reduzir a PA abaixo de 140/90 mmHg, mas não abaixo de 80 mmHg para PA diastólica 1

Adultos Mais Velhos (≥65 anos)

• Adultos não institucionalizados e ambulatoriais ≥65 anos com PA sistólica média ≥130 mmHg devem ser tratados para meta sistólica <130 mmHg 1, 2
• Cautela é aconselhada ao iniciar terapia combinada em adultos mais velhos com risco de hipotensão ortostática 2
• Para adultos mais velhos com alta carga de comorbidade ou expectativa de vida limitada, julgamento clínico individualizado e avaliação de risco-benefício baseada em equipe são razoáveis 1, 2
• Em pacientes idosos hipertensos, a pressão arterial deve ser reduzida gradualmente para evitar complicações 1

Pacientes com Diabetes

• Pacientes com PA sistólica de 130-139 mmHg ou diastólica de 80-89 mmHg devem receber terapia comportamental/de estilo de vida isoladamente por no máximo 3 meses e então, se as metas não forem alcançadas, também devem ser tratados farmacologicamente com agentes que bloqueiam o sistema renina-angiotensina 1
• Pacientes com hipertensão (PA sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg) devem receber terapia medicamentosa além da terapia comportamental/de estilo de vida 1
• Medição ortostática da pressão arterial deve ser realizada quando clinicamente indicado para avaliar presença de neuropatia autonômica 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Atrasar terapia combinada em hipertensão estágio 2 (≥140/90 mmHg) aumenta o risco cardiovascular 2
• Usar betabloqueadores como agentes de primeira linha em pacientes >60 anos sem indicação convincente leva à prevenção inferior de AVC 2, 4
• Redução diastólica excessiva abaixo de 60 mmHg em pacientes de alto risco pode aumentar eventos cardiovasculares adversos 1, 2
• Iniciar terapia com alfabloqueadores ou agonistas alfa centrais está associado a taxas mais altas de efeitos adversos, especialmente em idosos 4
• Falhar em empregar monitorização da pressão arterial fora do consultório pode perder hipertensão do avental branco ou mascarada, comprometendo o manejo 2
• Pacientes que não atingem a PA alvo com três medicamentos, incluindo diurético, e pacientes com doença renal significativa devem ser encaminhados para especialista experiente no cuidado de pacientes com hipertensão 1