Traitement de la Glomérulonéphrite Membraneuse (GEM) du Lupus
Traitement de Base Universel
Tous les patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES), y compris ceux avec néphrite lupique, doivent recevoir l'hydroxychloroquine à une dose ≤5 mg/kg du poids corporel réel (typiquement 200-400 mg par jour) comme fondement du traitement, sauf contre-indication. 1, 2, 3
- L'hydroxychloroquine réduit l'activité de la maladie, prévient les poussées, améliore la survie et diminue la mortalité 1, 2, 4
- La dose quotidienne ne doit jamais dépasser 5 mg/kg du poids corporel réel pour minimiser le risque de toxicité rétinienne 5, 1, 3
- Un dépistage ophtalmologique est obligatoire au départ, après 5 ans, puis annuellement par la suite 1, 2
- L'hydroxychloroquine doit être poursuivie tout au long du traitement de la néphrite lupique 1
Traitement d'Induction de la Néphrite Lupique (Classes III-IV)
Pour la néphrite lupique active, le traitement d'induction de première ligne consiste en mycophénolate mofétil 2-3 g/jour OU cyclophosphamide IV à faible dose (500 mg toutes les 2 semaines × 6 doses), combiné avec méthylprednisolone IV 500-2500 mg au total, suivi de prednisone orale 0,3-0,5 mg/kg/jour. 1, 2
Protocole de Glucocorticoïdes
- Administrer méthylprednisolone IV en bolus (250-1000 mg/jour pendant 1-3 jours) pour les manifestations menaçant les organes 5, 1, 2
- Suivre avec prednisone orale 0,3-0,5 mg/kg/jour (dose inférieure aux recommandations historiques de 0,5-1 mg/kg/jour) 1, 2
- Réduire rapidement à ≤7,5 mg/jour de prednisone dans les 3-6 mois, avec l'objectif d'un sevrage complet 5, 1, 2
- Les doses chroniques ne doivent jamais dépasser 7,5 mg/jour d'équivalent prednisone 5, 1
Choix de l'Immunosuppresseur d'Induction
- Le mycophénolate mofétil et le cyclophosphamide à faible dose montrent une efficacité similaire 1, 2
- Le mycophénolate peut être plus efficace chez les patients afro-américains 1, 2
- Le cyclophosphamide IV à haute dose (0,5-0,75 g/m² mensuellement × 6 mois) est réservé aux patients avec facteurs pronostiques défavorables (croissants/nécrose dans >25% des glomérules, DFG 25-80 mL/min) 1
- Le tacrolimus seul ou combiné au mycophénolate est une option d'induction alternative 1
Traitement d'Entretien de la Néphrite Lupique
Maintenir les patients avec néphrite lupique sous mycophénolate mofétil ou azathioprine pendant au moins 3 ans. 1, 2
- Le mycophénolate mofétil est préféré pour le traitement d'entretien 1, 2, 6
- L'azathioprine est particulièrement appropriée pour les femmes envisageant une grossesse 2, 6
- Continuer l'hydroxychloroquine pendant toute la durée du traitement 1
Objectifs Thérapeutiques et Surveillance
L'objectif est d'atteindre au minimum une réponse partielle à 6-12 mois (réduction ≥50% de la protéinurie à des niveaux sous-néphrotiques, créatinine sérique dans les 10% de la valeur de base). 5, 1
Chronologie de la Réponse
- Des signes d'amélioration doivent être visibles à 3 mois (protéinurie décroissante, DFG stable/amélioré) 1
- Réponse partielle à 6 mois : réduction ≥50% de la protéinurie à des niveaux sous-néphrotiques, créatinine dans les 10% de la valeur de base 5, 1
- Réponse complète à 12 mois : protéinurie <0,5-0,7 g/24 heures 1
- Pour la protéinurie de gamme néphrotique au départ, prolonger les délais de réponse de 6-12 mois 1
Surveillance Obligatoire
- Utiliser des indices d'activité validés (SLEDAI, BILAG) à chaque visite 1, 2
- Surveiller les taux de complément (C3, C4) et les anticorps anti-ADN double brin 1, 2
- Pour la néphrite lupique : surveiller le rapport protéine/créatinine urinaire, créatinine sérique et sédiment urinaire 1, 2
Thérapies Biologiques pour Maladie Réfractaire
Le bélimumab est indiqué comme traitement d'appoint pour la maladie persistante active ou les poussées malgré le traitement standard, y compris pour la néphrite lupique active. 1, 7, 4
- Le bélimumab (anticorps anti-BAFF) est approuvé par la FDA pour le LES extrarénal actif et la néphrite lupique 1, 7, 4
- L'anifrolumab (récepteur anti-interféron de type 1) est approuvé pour le LES extrarénal modéré à sévère 1, 6
- Le voclosporin est approuvé pour la néphrite lupique avec des preuves de haute qualité d'ECR 1, 6
- Le rituximab peut être considéré pour les cas réfractaires, particulièrement pour les manifestations hématologiques 6
Pièges Courants et Précautions
- Ne jamais retarder la biopsie rénale - elle est essentielle avant d'initier le traitement de la néphrite lupique 2, 6
- Éviter les doses chroniques de glucocorticoïdes >7,5 mg/jour - elles augmentent substantiellement le risque de dommages organiques irréversibles 5, 1
- Ne pas arrêter l'hydroxychloroquine - même pendant le traitement de la néphrite lupique, elle doit être continuée 1
- Surveiller l'observance - les taux sanguins d'hydroxychloroquine peuvent être utilisés pour évaluer la compliance 5
- Exclure agressivement les infections avant d'intensifier l'immunosuppression 2, 6
Gestion des Comorbidités
- Dépister tous les patients au diagnostic pour les anticorps antiphospholipides 1
- Pour un profil à haut risque d'anticorps antiphospholipides, considérer l'aspirine à faible dose pour la prophylaxie primaire 1, 2
- Supplémentation obligatoire en calcium et vitamine D pour tous les patients sous glucocorticoïdes à long terme 2, 6
- Les patients avec LES ont un risque de mortalité multiplié par 5 - dépister systématiquement les infections, maladies cardiovasculaires, hypertension, diabète, dyslipidémie, ostéoporose et malignités 2, 6