Which medications most commonly cause drug‑induced parkinsonism and what is the recommended management?

Medikamente, die Parkinsonoid induzieren

Die häufigsten verursachenden Medikamentenklassen

Dopamin-Rezeptor-Antagonisten sind die Hauptverursacher des medikamenteninduzierten Parkinsonismus, wobei klassische Neuroleptika, Antiemetika und Kalziumkanalblocker die am häufigsten beteiligten Substanzen darstellen. 1, 2, 3

Antipsychotika (Neuroleptika)

• Klassische/typische Neuroleptika verursachen am häufigsten Parkinsonismus, insbesondere hochpotente Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten wie Haloperidol, Fluphenazin, Chlorpromazin und Levomepromazin 4, 1, 2
• Atypische/Second-Generation-Neuroleptika wie Risperidon und Olanzapin verursachen ebenfalls Parkinsonismus, jedoch mit geringerer Inzidenz als typische Neuroleptika (Clozapin ist die Ausnahme und verursacht selten Parkinsonismus) 1, 5
• Die Inzidenz korreliert direkt mit der Affinität des Antipsychotikums zu inhibitorischen Dopamin-D2-Rezeptoren – hochpotente Substanzen produzieren deutlich mehr Parkinsonismus 4

Antiemetika und "versteckte Neuroleptika"

• Metoclopramid und andere Benzamid-Derivate (Cleboprid, Sulpirid) sind häufige Verursacher, die oft als Anti-Übelkeits- oder Anti-Erbrechen-Medikamente verschrieben werden 2, 3
• Thiethylperazin wurde in einer Studie als dritthäufigste Ursache identifiziert 3
• Prochlorperazin und Promethazin tragen ebenfalls ein erhebliches Risiko 4

Kalziumkanalblocker

• Flunarizin und Cinnarizin sind die am häufigsten beteiligten Kalziumkanalblocker und waren in einer Studie die häufigste Ursache für medikamenteninduzierten Parkinsonismus (61 von 105 Fällen) 2, 3
• Diese Substanzen zeigen ein charakteristisches klinisches Profil mit stärkeren Tremor-Scores im Vergleich zu Neuroleptika-induziertem Parkinsonismus 1

Weitere Medikamente

• Dopamin-depletierende Substanzen: Reserpin, Tetrabenazin 2
• Alpha-Methyldopa 2
• Andere potenziell beteiligte Medikamente: Fluoxetin, Lithium, Amiodaron (Rolle weniger klar etabliert) 2

Klinische Merkmale des medikamenteninduzierten Parkinsonismus

Unterschiede zur idiopathischen Parkinson-Krankheit

• Bilaterale, symmetrische Symptomatik ist häufiger als bei idiopathischer Parkinson-Krankheit 1, 2
• Ruhetremor ist seltener im Vergleich zur idiopathischen Parkinson-Krankheit 1, 2
• Akuter bis subakuter Beginn innerhalb von Tagen bis Wochen nach Medikamentenbeginn oder Dosissteigerung 4, 2
• Rigid-akinetischer Typ überwiegt, besonders bei klassischen Neuroleptika 1
• Tardive Dyskinesien können gleichzeitig auftreten 2

Unterschiede zwischen Medikamentenklassen

• Klassische Neuroleptika verursachen schwerere Bradykinesie, Rigidität und axiale Symptome mit kürzerer Expositionsdauer 1
• Kalziumkanalblocker führen zu stärkeren Tremor-Scores und längerer Dauer des Parkinsonismus nach Absetzen 1
• Atypische Neuroleptika präsentieren sich als weniger schwere, aber ähnliche Form des klassischen Neuroleptika-induzierten Parkinsonismus 1

Risikofaktoren

• Höheres Alter ist der wichtigste Risikofaktor 6, 3, 7, 5
• Weibliches Geschlecht erhöht das Risiko signifikant 3, 7, 5
• Kognitive Beeinträchtigung 5
• Potenz, Dosis und Behandlungsdauer des Medikaments 5
• Vorbestehende extrapyramidale Zeichen 5
• Polypharmazie, besonders bei älteren Patienten 7, 5

Empfohlenes Management

Primäre Behandlungsstrategie

Das sofortige Absetzen des verursachenden Medikaments ist die Behandlung der Wahl und führt bei der Mehrheit der Patienten innerhalb von 6-18 Monaten zur vollständigen Remission. 2, 7, 5

• Die Symptome verschwinden jedoch nicht immer vollständig – in einer Studie trat nur bei 39% der Patienten eine komplette Remission ein 3
• Bei bis zu 10% der Patienten kann die Erkrankung persistieren oder sich nur langsam zurückbilden 5
• Abruptes Absetzen sollte vermieden werden, da dies zu akuter Exazerbation der Parkinson-Symptome oder zum Neuroleptischen Malignen Syndrom führen kann 8

Pharmakologische Behandlung

Anticholinerge Medikamente und Amantadin können bei persistierenden Fällen symptomatische Linderung bieten, sollten aber nur bei behindernder Symptomatik eingesetzt werden. 8, 7, 5

Anticholinerge Therapie

• Trihexyphenidyl ist eine etablierte Option für medikamenteninduzierten Parkinsonismus 8
• Die Gesamttagesdosis liegt üblicherweise zwischen 5-15 mg, obwohl in einigen Fällen bereits 1 mg täglich ausreichend sein kann 8
• Beginn mit 1 mg täglich, dann Steigerung um 2 mg alle 3-5 Tage bis zur optimalen Kontrolle (6-10 mg täglich für idiopathischen Parkinsonismus) 8
• Benztropin 1-2 mg IM oder IV ist First-Line bei akuten dystonischen Reaktionen 4
• Diphenhydramin 25-50 mg IM oder IV als Alternative 4

Weitere Optionen

• Amantadin kann symptomatische Linderung bieten 5
• Levodopa und Dopamin-Rezeptor-Agonisten können in ausgewählten Fällen erwogen werden, in denen dopaminerge Nerventerminale-Defekte vorliegen 5

Dosisanpassung bei fortgesetzter Neuroleptika-Therapie

• Wenn das verursachende Medikament nicht abgesetzt werden kann, kann eine vorübergehende Dosisreduktion des Tranquilizers bei gleichzeitiger Einleitung der anticholinergen Therapie die Kontrolle beschleunigen 8
• Nach mehreren Tagen unter Kontrolle ist manchmal eine Reduktion der anticholinergen Dosis möglich 8
• In einigen Fällen bleiben die Reaktionen nach Absetzen der anticholinergen Therapie langfristig in Remission 8

Diagnostische Überlegungen

Differenzierung von idiopathischer Parkinson-Krankheit

Funktionelle Bildgebung mit Dopamintransporter-(DAT)-Liganden ist nützlich zur Unterscheidung von idiopathischer Parkinson-Krankheit und medikamenteninduziertem Parkinsonismus in Zweifelsfällen. 6, 5

• Bei idiopathischer Parkinson-Krankheit sind die präsynaptischen Dopamin-sekretierenden Neuronen vermindert 6
• Bei medikamenteninduziertem Parkinsonismus durch Dopamin-Rezeptor-Blocker ist die DAT-Bildgebung normal 6, 5
• Diese Unterscheidung ist besonders wichtig bei Patienten mit 22q11.2-Deletionssyndrom, die ein erhöhtes Risiko für früh beginnende Parkinson-Krankheit haben 6

Wichtige klinische Fallstricke

• Mangelndes Bewusstsein in der Ärzteschaft über das Potenzial bestimmter Medikamente, Parkinsonismus zu verursachen, trägt zur Entwicklung dieser iatrogenen Erkrankung bei 7
• Selbstmedikation bei älteren Patienten erhöht das Risiko 7
• Nicht alle medikamenteninduzierten Parkinsonismen sind reversibel – Ärzte sollten realistische Erwartungen setzen 3, 5
• Hypokalzämie kann Bewegungsstörungen induzieren oder verschlimmern, besonders bei Patienten mit 22q11.2-Deletionssyndrom 6

Prävention

Die beste verfügbare Behandlung ist die Prävention durch erhöhte Wachsamkeit bei der Verschreibung von Medikamenten mit antidopaminergen Eigenschaften, besonders bei älteren Patienten. 7, 5

• Ärzte sollten stets auf das Auftreten extrapyramidaler Symptome bei exponierten Patienten achten 7
• Frühzeitige Erkennung ermöglicht rechtzeitiges Eingreifen 7
• Die Belastung durch medikamenteninduzierten Parkinsonismus ist bei älteren Menschen besonders hoch und führt oft zu funktioneller Verschlechterung und Hospitalisierung 5