Which psychotropic medications most commonly cause hyponatremia and what are the recommended monitoring and management strategies?

Psychopharmaka und Hyponatriämie

Häufigste psychotrope Medikamente, die Hyponatriämie verursachen

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs), Antipsychotika und Carbamazepin sind die psychotropen Medikamente mit dem höchsten Risiko für Hyponatriämie, wobei SSRIs die am häufigsten implizierte Klasse darstellen. 1

SSRIs und SNRIs

• SSRIs verursachen Hyponatriämie mit einer Inzidenz von 0,5-32%, wobei das Risiko bei älteren Patienten deutlich höher ist 2
• Die Hyponatriämie entwickelt sich typischerweise innerhalb der ersten Wochen der Behandlung und bildet sich innerhalb von 2 Wochen nach Absetzen zurück 2
• Duloxetin (SNRI) kann Hyponatriämie verursachen, und Patienten sollten über Anzeichen und Symptome aufgeklärt werden 3
• Der Mechanismus erfolgt hauptsächlich durch nephrogenische Antidiurese (NSIAD) mit Hochregulierung von Aquaporin-2 in den Sammelrohren, nicht primär durch klassisches SIADH 4

Antipsychotika

• Haloperidol kann SIADH induzieren, wie durch dokumentierte Unfähigkeit zur Wasserausscheidung während der Behandlung nachgewiesen 5
• Antipsychotika aktivieren V2-Rezeptor-cAMP-PKA-Signalwege in Abwesenheit von Vasopressin, was zu AQP2-Hochregulierung führt 4
• Die Plasmaspiegel von AVP sind bei antipsychotika-induzierter Hyponatriämie typischerweise supprimiert, was mit NSIAD übereinstimmt 4

Antikonvulsiva

• Carbamazepin und Oxcarbazepin haben moderate bis hohe Evidenz für ihre Assoziation mit SIADH 1
• Carbamazepin reguliert V2-Rezeptor-mRNA hoch und erhöht die cAMP-Produktion in Abwesenheit von Vasopressin 4

Risikofaktoren für psychotropika-induzierte Hyponatriämie

• Höheres Alter ist der stärkste Risikofaktor, insbesondere bei Patienten über 65 Jahren 2
• Weibliches Geschlecht erhöht das Risiko signifikant 2
• Gleichzeitige Anwendung von Thiaziddiuretika kann einen synergistischen Effekt haben und schwere Hyponatriämie verursachen 6
• Niedriges Körpergewicht und niedrigere Baseline-Natriumkonzentration erhöhen die Anfälligkeit 2

Überwachungsstrategien

Baseline-Bewertung

• Messen Sie Serum-Natrium vor Beginn der psychotropen Therapie bei allen Hochrisikopatienten (ältere Erwachsene, Frauen, Patienten mit Diuretika) 1
• Bewerten Sie das Risiko anhand von Risikofaktoren: Alter >65 Jahre, weibliches Geschlecht, Diuretika-Anwendung, niedriges Körpergewicht, Baseline-Natrium <135 mmol/L 1, 2

Serielle Überwachung

• Überprüfen Sie Serum-Natrium nach 1-2 Wochen bei Hochrisikopatienten nach Beginn oder Dosiserhöhung 1
• Bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren sollte häufigere Überwachung (wöchentlich für den ersten Monat) in Betracht gezogen werden 1
• Überwachen Sie alle 24-48 Stunden initial, wenn Therapien gewechselt werden oder wenn Hyponatriämie festgestellt wird 7

Management-Strategien

Asymptomatische oder milde Hyponatriämie (Natrium 126-135 mmol/L)

• Erwägen Sie die Substitution mit einem Medikament mit geringerem SIADH-Risiko, wenn klinisch angemessen 1
• Setzen Sie Diuretika fort, aber überwachen Sie Elektrolyte engmaschig, wenn Natrium >126 mmol/L und Nierenfunktion normal ist 7
• Implementieren Sie Flüssigkeitsrestriktion auf 1-1,5 L/Tag für euvolämische Hyponatriämie 7, 8

Moderate Hyponatriämie (Natrium 120-125 mmol/L)

• Setzen Sie das verursachende psychotrope Medikament ab oder reduzieren Sie die Dosis, wenn möglich 1
• Setzen Sie Diuretika vorübergehend ab, wenn Natrium <125 mmol/L 7
• Implementieren Sie Flüssigkeitsrestriktion auf 1000-1500 mL/Tag 7, 8
• Erwägen Sie orale Natriumchlorid-Supplementierung (100 mEq dreimal täglich), wenn Flüssigkeitsrestriktion nicht ausreicht 8

Schwere symptomatische Hyponatriämie (Natrium <120 mmol/L oder mit neurologischen Symptomen)

• Verabreichen Sie sofort 3% hypertone Kochsalzlösung mit dem Ziel, 6 mmol/L über 6 Stunden zu korrigieren oder bis Symptome sich bessern 7, 8
• Überschreiten Sie niemals 8 mmol/L Korrektur in 24 Stunden, um osmotisches Demyelinisierungssyndrom zu verhindern 7, 8
• Überwachen Sie Serum-Natrium alle 2 Stunden während der initialen Korrektur 8
• Erwägen Sie ITS-Aufnahme für engmaschige Überwachung 8

Korrekturrichtlinien und Sicherheit

• Die maximale Korrekturrate beträgt 8 mmol/L in 24 Stunden für die meisten Patienten 7, 8
• Bei Hochrisikopatienten (fortgeschrittene Lebererkrankung, Alkoholismus, Mangelernährung) begrenzen Sie die Korrektur auf 4-6 mmol/L pro Tag 7, 8
• Überwachen Sie auf Anzeichen eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms (Dysarthrie, Dysphagie, okuläre Bewegungsstörungen, Quadriparese) typischerweise 2-7 Tage nach schneller Korrektur 8

Häufige Fallstricke

• Ignorieren Sie milde Hyponatriämie (130-135 mmol/L) nicht als klinisch unbedeutend, da sie mit erhöhter Mortalität und Sturzrisiko verbunden ist 7
• Vermeiden Sie die Kombination von SSRIs/SNRIs mit Thiaziddiuretika bei älteren Frauen ohne engmaschige Überwachung, da synergistische Effekte auftreten können 6
• Setzen Sie psychotrope Medikamente nicht abrupt ab ohne Rücksprache mit dem verschreibenden Arzt, da dies zu Entzugssymptomen führen kann 3
• Verwenden Sie keine Flüssigkeitsrestriktion bei zerebralem Salzverlust (häufiger bei neurochirurgischen Patienten), da dies die Ergebnisse verschlechtert 8

Algorithmus für klinische Entscheidungsfindung

1. Bewerten Sie das Risiko vor Beginn: Alter, Geschlecht, Diuretika, Baseline-Natrium
2. Hochrisiko (≥2 Faktoren): Baseline-Natrium + Kontrolle nach 1-2 Wochen
3. Natrium 126-135 mmol/L: Engmaschige Überwachung, erwägen Sie Medikamentenwechsel
4. Natrium 120-125 mmol/L: Setzen Sie Diuretika ab, Flüssigkeitsrestriktion, erwägen Sie Absetzen des Psychopharmakons
5. Natrium <120 mmol/L oder symptomatisch: Notfallbehandlung mit 3% Kochsalzlösung, ITS-Aufnahme