How should I initially manage a stable patient with an acute upper gastrointestinal bleed (no melena), right hypochondrial pain, a distended abdomen, severe hypoxemia (former smoker), and otherwise stable vital signs?

Manejo Inicial de Paciente com HDA Estável sem Melena

Para este paciente com hemorragia digestiva alta (HDA) sem melena, dor em hipocôndrio direito, abdome distendido e hipoxemia grave (dessaturação para 85%), mas com sinais vitais estáveis, a prioridade é reanimação volêmica imediata, oxigenoterapia para corrigir a hipoxemia, endoscopia digestiva alta dentro de 24 horas, e investigação da dor abdominal direita que pode indicar complicação hepática ou biliar. 1

Avaliação Hemodinâmica Inicial

• Calcule o índice de choque (frequência cardíaca/pressão arterial sistólica) para confirmar estabilidade hemodinâmica; um valor <1 define estabilidade, enquanto >1 indica instabilidade que requer intervenção urgente. 2, 3

• Apesar dos sinais vitais estáveis, a ausência de melena não exclui HDA - a apresentação pode ser precoce antes da passagem de fezes escuras, ou o sangramento pode ser de menor volume. 1

• A hipoxemia grave (saturação 85%) em ex-tabagista requer atenção imediata com oxigenoterapia suplementar, pois pode refletir doença pulmonar de base (DPOC) descompensada pelo sangramento ou aspiração. 1

Reanimação e Suporte Inicial

• Administre cristaloides (solução salina ou Ringer lactato) em bolus rápido para corrigir hipovolemia e manter pressão arterial adequada. 4, 5

• Transfunda concentrado de hemácias quando hemoglobina <70 g/L (alvo 70-100 g/L) em pacientes sem doença cardiovascular, ou quando <80 g/L (alvo ≥100 g/L) em pacientes com doença cardiovascular. 1, 2, 3, 6

  • A estratégia restritiva de transfusão demonstrou redução de mortalidade (95% vs 91%), menor ressangramento (10% vs 16%) e menos eventos adversos (40% vs 48%) comparada à estratégia liberal. 6

• Inicie inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta imediatamente na apresentação, antes da endoscopia. 4, 5

Investigação da Dor em Hipocôndrio Direito

• A combinação de HDA + dor em hipocôndrio direito + abdome globoso levanta preocupação para:

  • Sangramento varicoso em paciente com cirrose hepática não diagnosticada (hepatomegalia, ascite)
  • Colecistite ou colangite complicando o quadro
  • Síndrome de Budd-Chiari ou trombose de veia porta

• Solicite provas de função hepática, coagulograma (INR, TP/TTPa), hemograma completo, ureia e creatinina para avaliar função hepática e risco de coagulopatia. 4, 5

• Considere ultrassonografia de abdome para avaliar fígado, vesícula biliar, vias biliares e presença de ascite, especialmente se houver suspeita de cirrose ou doença hepatobiliar. 1

Manejo da Hipoxemia

• Forneça oxigênio suplementar imediatamente para manter saturação ≥92%, ajustando para 88-92% se DPOC conhecida. 1

• Avalie necessidade de proteção de via aérea - pacientes com hematemese ativa e alteração do estado mental/respiratório podem necessitar intubação antes da endoscopia. 1, 4

• A hipoxemia pode indicar:

  • Aspiração de sangue durante vômitos
  • Descompensação de DPOC (ex-tabagista)
  • Sobrecarga volêmica se ressuscitação excessiva

Timing da Endoscopia

• Endoscopia digestiva alta deve ser realizada dentro de 24 horas da apresentação para pacientes estáveis. 1, 4, 5

• Endoscopia urgente (imediata) está indicada se:

  • Instabilidade hemodinâmica persistir após reanimação inicial
  • Hematemese ativa com risco de aspiração
  • Índice de choque >1 2, 3

• Não realize endoscopia antes de adequada reanimação volêmica, exceto em casos de instabilidade refratária. 1, 5

Considerações Sobre Varizes Esofágicas

• Se houver suspeita de cirrose/sangramento varicoso (dor em hipocôndrio direito, abdome globoso sugerindo ascite):

  • Inicie terlipressina ou octreotide imediatamente
  • Administre antibiótico profilático (ceftriaxona ou norfloxacino)
  • Considere endoscopia mais precoce para ligadura elástica 1, 5

• A mortalidade em sangramento varicoso permanece alta (10%) apesar dos avanços terapêuticos. 1

Manejo de Anticoagulantes/Antiplaquetários

• Se em uso de varfarina: interrompa imediatamente; se instável, reverta com concentrado de complexo protrombínico + vitamina K. 2, 3

• Se em uso de AAS para prevenção primária: descontinue permanentemente. 2, 3

• Se em uso de AAS para prevenção secundária: não suspenda rotineiramente; se suspender, reinicie assim que hemostasia obtida. 2, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assuma que ausência de melena exclui HDA - pode ser sangramento recente ou de menor volume. 1

• Não subestime a hipoxemia - pode indicar aspiração, DPOC descompensada ou sobrecarga volêmica; corrija agressivamente. 1

• Não ignore a dor em hipocôndrio direito - investigue causas hepatobiliares que podem complicar o manejo (cirrose, colecistite). 1

• Não transfunda excessivamente - estratégia restritiva (Hb 70 g/L) melhora sobrevida e reduz ressangramento. 1, 6

• Não realize endoscopia sem reanimação adequada - exceto em instabilidade refratária com necessidade de controle hemostático urgente. 1, 5

• Não esqueça de considerar fonte alta em 10-15% dos casos mesmo com apresentação atípica. 1

Monitorização Contínua

• Sinais vitais a cada 4-6 horas no mínimo, com atenção para taquicardia, hipotensão ou queda de saturação. 7

• Qualquer hematemese nova, queda de pressão arterial ou aumento de frequência cardíaca indica ressangramento e requer notificação imediata da equipe médica. 7

• Débito urinário deve ser monitorizado como indicador de perfusão adequada. 7