What is the recommended vancomycin dosing regimen for adults and children, including adjustments for infection severity and renal function?

Dosis Pemberian Vankomisin

Untuk pasien dewasa dengan fungsi ginjal normal, berikan vankomisin 15-20 mg/kg (berdasarkan berat badan aktual) setiap 8-12 jam secara intravena, dengan dosis loading 25-30 mg/kg untuk infeksi serius, dan targetkan kadar trough 15-20 μg/mL untuk infeksi berat. 1, 2

Dosis Dewasa dengan Fungsi Ginjal Normal

Dosis Standar

• Dosis pemeliharaan: 15-20 mg/kg (berat badan aktual) IV setiap 8-12 jam, maksimal 2 gram per dosis 1, 2, 3
• Untuk infeksi non-berat pada pasien dengan berat normal: dosis tradisional 1 gram setiap 12 jam biasanya memadai 2
• Penting: Dosis berbasis berat sangat krusial pada pasien obesitas yang sering mengalami underdosing dengan dosis konvensional 1 gram setiap 12 jam 1, 2

Dosis Loading (Muat)

• Untuk pasien sakit berat dengan infeksi MRSA tersangka/terkonfirmasi: berikan dosis loading 25-30 mg/kg (berat badan aktual) 1, 2
• Dosis loading sangat penting untuk mencapai konsentrasi terapeutik dengan cepat pada pasien dengan sepsis, meningitis, pneumonia, endokarditis, atau fasciitis nekrotikans 1
• Peringatan kritis: Dosis loading TIDAK dipengaruhi oleh fungsi ginjal - berikan dosis penuh bahkan pada pasien dengan gangguan ginjal 2
• Jangan pernah menggunakan dosis tetap 1 gram karena menyebabkan underdosing pada mayoritas pasien, terutama yang berat >70 kg 2

Dosis Pediatrik

Anak dan Remaja

• Dosis standar: 10 mg/kg per dosis setiap 6 jam untuk infeksi serius 3
• Dosis alternatif: 40-60 mg/kg/hari dibagi setiap 6-8 jam tergantung tingkat keparahan infeksi 2
• Untuk infeksi serius atau invasif: targetkan kadar trough 15-20 μg/mL 1

Neonatus

• Dosis awal: 15 mg/kg, diikuti dengan 10 mg/kg setiap 12 jam untuk minggu pertama kehidupan 3
• Setelah minggu pertama hingga usia 1 bulan: 10 mg/kg setiap 8 jam 3
• Pada bayi prematur, interval dosis mungkin perlu diperpanjang karena penurunan klirens vankomisin 3

Penyesuaian untuk Gangguan Fungsi Ginjal

Prinsip Penyesuaian

• Dosis loading tetap diberikan penuh (25-30 mg/kg) tanpa memandang fungsi ginjal 2
• Hanya dosis pemeliharaan yang memerlukan penyesuaian dengan memperpanjang interval dosis berdasarkan klirens kreatinin 2, 3
• Monitoring kadar trough wajib dilakukan sebelum dosis keempat 1, 2

Panduan Dosis Berdasarkan Klirens Kreatinin

• Dosis vankomisin per hari (mg) ≈ 15 × laju filtrasi glomerulus (mL/menit) 3
• Untuk pasien anuria: dosis pemeliharaan 1.000 mg setiap 7-10 hari 3
• Pada pasien hemodialisis: ambil kadar trough segera sebelum sesi hemodialisis berikutnya 1

Target Kadar Terapeutik

Target Trough Berdasarkan Tingkat Keparahan

• Infeksi berat (bakteremia, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia): kadar trough 15-20 μg/mL 1, 2
• Infeksi non-berat: kadar trough 10-15 μg/mL 2
• Target farmakodinamik: rasio AUC/MIC >400 untuk efikasi optimal 1, 2

Waktu Pengambilan Sampel

• Ambil kadar trough pada kondisi steady-state, sebelum dosis keempat atau kelima 1, 2
• Untuk pasien dengan dosis setiap 12 jam: ambil sampel segera sebelum dosis berikutnya, bukan hanya 12 jam setelah dosis sebelumnya 2

Cara Pemberian

Kecepatan Infus

• Dosis ≤1 gram: infus minimal 60 menit 2, 3
• Dosis >1 gram: perpanjang infus menjadi 1,5-2 jam untuk meminimalkan reaksi terkait infus 1, 2
• Dosis loading 25-30 mg/kg: infus selama 120 menit (2 jam) 2
• Kecepatan maksimal: 10 mg/menit pada dewasa 3
• Konsentrasi yang direkomendasikan: tidak lebih dari 5 mg/mL (hingga 10 mg/mL pada pasien dengan restriksi cairan) 3

Pencegahan Reaksi Infus

• Pertimbangkan premedikasi antihistamin untuk dosis besar guna mencegah "red man syndrome" 1, 2
• Infus yang terlalu cepat (<60 menit) meningkatkan risiko reaksi pelepasan histamin 2

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Risiko Nefrotoksisitas

• Kadar trough >20 μg/mL secara signifikan meningkatkan risiko nefrotoksisitas, terutama dengan agen nefrotoksik lain 1, 2
• Obat nefrotoksik bersamaan (aminoglikosida, piperasilin-tazobaktam, kontras CT, amfoterisin B, NSAID) meningkatkan risiko secara substansial 2
• Monitor kreatinin serum minimal 2 kali seminggu 4
• Jika trough >20 μg/mL: tahan dosis berikutnya dan periksa ulang trough sebelum pemberian dosis selanjutnya 4

Pertimbangan MIC

• Jika MIC vankomisin ≥2 μg/mL: pertimbangkan agen alternatif (daptomisin, linezolid, atau ceftarolin) karena target AUC/MIC mungkin tidak tercapai 1, 2, 4
• Kadar trough <10 μg/mL dikaitkan dengan kegagalan terapi dan perkembangan resistensi 1

Kesalahan Dosis yang Sering Terjadi

• Jangan pernah mengurangi atau menghilangkan dosis loading berdasarkan fungsi ginjal - ini adalah kesalahan paling umum dan menyebabkan keterlambatan mencapai kadar terapeutik 2
• Jangan menargetkan kadar trough tinggi (15-20 μg/mL) secara tidak perlu untuk infeksi non-berat karena meningkatkan risiko nefrotoksisitas 1, 2
• Underdosing dapat menyebabkan kegagalan terapi dan mempromosikan perkembangan resistensi 2

Pertimbangan Khusus untuk Infeksi Intra-Abdominal

• Untuk infeksi intra-abdominal kompleks pada dewasa: vankomisin 15-20 mg/kg setiap 8-12 jam dengan monitoring kadar serum 5
• Dosis awal harus berdasarkan berat badan total 5
• Terapi antimikroba untuk infeksi yang sudah terbentuk harus dibatasi 4-7 hari, kecuali sulit mencapai kontrol sumber yang adekuat 5