Antipsychotika nach Neutropenierisiko geordnet
Höchstes Risiko: Clozapin
Clozapin trägt das höchste und am besten dokumentierte Risiko für Neutropenie und Agranulozytose unter allen Antipsychotika, mit einer Inzidenz von etwa 0,8-1% für Agranulozytose. 1, 2, 3
- Die Agranulozytose tritt überwiegend im ersten Behandlungsjahr auf, wobei das Risiko nach 6 Monaten deutlich abnimmt 3
- Bei Kindern und Jugendlichen liegt die Neutropenierate bei 24%, deutlich höher als bei Erwachsenen 1, 2
- Die Mortalität durch Agranulozytose ist mit striktem Monitoring auf unter 10-15% gesunken (historisch 76% in den 1960er Jahren) 2
- Obligatorisches Monitoring: wöchentliche Blutbildkontrollen für 6 Monate, dann alle 2 Wochen für weitere 6 Monate, danach monatlich 1, 4
Kritische Schwellenwerte für Clozapin:
- WBC < 2.000/mm³ oder ANC < 1.000/mm³: Sofortiger Stopp, tägliche Kontrollen, Infektionsmonitoring 1, 4
- WBC 2.000-3.000/mm³ oder ANC 1.000-1.500/mm³: Sofortiger Stopp, Wiederaufnahme nur bei WBC > 3.000/mm³ und ANC > 1.500/mm³ ohne Infektionszeichen 1, 4
- Monitoring muss 4 Wochen nach Absetzen fortgesetzt werden 1, 4
Mittleres Risiko: Andere atypische Antipsychotika
Die Evidenz zeigt, dass andere atypische Antipsychotika (Olanzapin, Risperidon, Quetiapin) ein vergleichbares Neutropenierisiko wie Clozapin haben, jedoch ohne die gleiche regulatorische Überwachung. 5
- Eine Meta-Analyse von 20 kontrollierten Studien fand keinen signifikanten Unterschied im Neutropenierisiko zwischen Clozapin und anderen Antipsychotika (Mantel-Haenszel Risk Ratio = 1,45; 95% CI = 0,87-2,42) 5
- In einer prospektiven Studie entwickelten 17,6% der Patienten unter anderen atypischen Antipsychotika eine Neutropenie versus 11,8% unter Clozapin (nicht signifikant unterschiedlich) 6
- Olanzapin und Risperidon: Einzelfallberichte von Neutropenie und Agranulozytose existieren 1, 3
- Quetiapin: Ein Fallbericht eines 12-jährigen Jungen mit abruptem ANC- und Thrombozytenabfall 1
Wichtige klinische Implikation:
Die Leitlinien betonen, dass Agranulozytose theoretisch bei jedem Antipsychotikum auftreten kann, nicht nur bei Clozapin 1. Die aktuelle Evidenz legt nahe, dass entweder alle Antipsychotika hämatologisches Monitoring erfordern sollten oder die isolierte Überwachung von Clozapin nicht gerechtfertigt ist 5.
Niedrigeres Risiko: Typische Antipsychotika
Phenothiazine, insbesondere Chlorpromazin, haben ein dokumentiertes aber niedrigeres Agranulozytoserisiko von etwa 0,13%. 3
- Chlorpromazin: Agranulozytoserisiko ca. 0,13% 3
- Haloperidol: In Vergleichsstudien niedrigere Neutropenierate als Clozapin, aber direkte Vergleichsdaten begrenzt 7
Wichtige Warnhinweise und Fallstricke
Kontraindizierte Kombinationen:
- Niemals Clozapin mit anderen myelosuppressiven Medikamenten kombinieren (z.B. Carbamazepin, Azathioprin), da dies das Agranulozytoserisiko erheblich erhöht 1, 4, 3
- Carbamazepin allein hat ein Neutropenierisiko von etwa 0,5% 3
Prädiktive Faktoren:
- Eosinophilie während der Clozapinbehandlung kann auf nachfolgende Neutropenie hinweisen, hat aber keinen signifikanten prädiktiven Wert 1, 7
- Fieber bei Patienten unter Clozapin erfordert sofortige Abklärung auf Infektion, Neutropenie oder malignes neuroleptisches Syndrom 4
Diagnostische Genauigkeit:
- Nicht alle Agranulozytosefälle bei Clozapin-Patienten sind clozapinbedingt: Chemotherapie, Messfehler und andere Ursachen müssen ausgeschlossen werden 8
- Echte Clozapin-Agranulozytose zeigt typischerweise einen raschen Abfall über etwa 2 Wochen auf ANC < 0,5 × 10⁹/L 8