Manejo de Endometriosis Infiltrante Profunda con Dolor Pélvico Crónico en Mujeres Premenopáusicas
El tratamiento de primera línea debe ser supresión hormonal con anticonceptivos orales combinados continuos o progestinas solas, sin necesidad de confirmación quirúrgica previa, ya que estos medicamentos proporcionan alivio significativo del dolor con perfiles de seguridad superiores y menor costo comparado con otras opciones hormonales. 1, 2, 3
Principios Fundamentales del Manejo
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica dependiente de estrógenos, caracterizada por tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina, asociada con dolor pélvico e infertilidad 4, 3, 5. La endometriosis infiltrante profunda se define como lesiones que se extienden más de 5 mm bajo la superficie peritoneal o que involucran intestino, vejiga, uréter o vagina 4.
Concepto Clave: Exposición a Estrógenos
La endometriosis requiere estrógenos para su crecimiento continuo, y las lesiones endometriósicas demuestran dependencia estrogénica y resistencia a la progesterona. 4, 6, 5 El objetivo del tratamiento hormonal es suprimir la menstruación mediante inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-ovario o causar pseudodecidualizacion con amenorrea consecuente, impidiendo la progresión de los implantes endometriósicos 6.
Algoritmo de Tratamiento Estructurado
Primera Línea: Supresión Hormonal
Iniciar anticonceptivos orales combinados en régimen continuo o progestinas como dienogest, NETA o MPA, sin requerir confirmación quirúrgica previa. 1, 2, 3
- Los anticonceptivos orales combinados continuos son tan efectivos como los agonistas de GnRH para el control del dolor, pero causan significativamente menos efectos secundarios, con beneficios adicionales de bajo costo, efectos secundarios mínimos y amplia disponibilidad 1
- Las progestinas demuestran eficacia similar a los anticonceptivos orales en reducir el dolor y el tamaño de las lesiones 1, 7
- En un metaanálisis en red (n=1680,15 ensayos clínicos), los tratamientos hormonales incluyendo anticonceptivos orales combinados, progestinas y agonistas de GnRH produjeron reducción clínicamente significativa del dolor comparado con placebo, con diferencias medias entre 13.15 y 17.6 puntos (escala visual análoga 0-100) con poca diferencia en efectividad entre opciones 3
Advertencia crítica: El diagnóstico clínico basado en patrones de síntomas (dismenorrea, dispareunia, disquecia, disuria, dolor pélvico crónico) es suficiente para iniciar tratamiento empírico sin confirmación quirúrgica 2, 8.
Segunda Línea: Agonistas de GnRH
Si los tratamientos de primera línea fallan, utilizar agonistas de GnRH por al menos 3 meses con terapia add-back obligatoria. 1, 3
- Los agonistas de GnRH proporcionan alivio significativo del dolor cuando las terapias de primera línea fallan 1
- La terapia add-back es obligatoria para prevenir pérdida de densidad mineral ósea sin reducir la eficacia del alivio del dolor 1
- El danazol por al menos 6 meses muestra eficacia equivalente a los agonistas de GnRH en reducir el dolor, con evidencia de Nivel A 1
Consideraciones Quirúrgicas
La cirugía debe considerarse cuando el tratamiento médico es inefectivo, contraindicado, o para endometriosis severa. 1, 3
- La escisión quirúrgica por un especialista es el tratamiento definitivo para la endometriosis, mientras que las terapias médicas temporalizan efectivamente los síntomas pero no pueden erradicar la enfermedad 1
- Advertencia importante: Hasta 44% de las mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro de un año después de la cirugía, destacando la importancia del manejo continuo 1, 2
- La histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral permanece el enfoque definitivo para mujeres con paridad completa, pero aproximadamente 25% de pacientes que se someten a histerectomía por endometriosis experimentan dolor pélvico recurrente y 10% requieren cirugía adicional 1, 3
Manejo de la Exposición a Estrógenos
Principio de Umbral Estrogénico
Existe una jerarquía de respuesta orgánica al estradiol donde el metabolismo del calcio es más sensible, seguido por la secreción de gonadotropinas, crecimiento epitelial vaginal, metabolismo lipídico y producción de proteínas hepáticas 9. La endometriosis es la menos sensible al estrógeno en esta jerarquía, permitiendo el diseño de regímenes con agonistas de GnRH que mantienen respuesta terapéutica y amelioran efectos adversos potenciales. 9
Terapia de Reemplazo Hormonal Post-Quirúrgica
La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos NO está contraindicada después de histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral por endometriosis. 1 Sin embargo, si se realiza histerectomía sin ooforectomía, puede requerirse supresión médica continua ya que la función ovárica residual puede estimular tejido endometriósico remanente 1.
Evaluación Diagnóstica por Imágenes
Protocolo de Imagen Inicial
Ultrasonido transvaginal con protocolo expandido es la modalidad de imagen inicial, con sensibilidad de 82.5% y especificidad de 84.6%. 2, 8
- El protocolo expandido de ultrasonido transvaginal requiere entrenamiento especializado e incluye: evaluación de ligamentos uterosacros, evaluación de pared rectosigmoidea anterior, maniobras dinámicas de deslizamiento, preparación intestinal o enema, y evaluación de apéndice y diafragma 8
- Si el ultrasonido transvaginal es no concluyente, obtener resonancia magnética pélvica sin contraste IV, que muestra 90.3% de sensibilidad y 91% de especificidad para endometriosis pélvica profunda 2, 8
Características Diagnósticas Clave
La resonancia magnética demuestra características diagnósticas incluyendo endometriomas, signo de punto oscuro T2, endometriosis infiltrante profunda, y adhesiones/obliteración del fondo de saco 8. El rendimiento de la resonancia magnética por ubicación incluye: 92.4% de sensibilidad y 94.6% de especificidad para endometriosis intestinal, 88% de sensibilidad y 83.3% de especificidad para endometriosis infiltrante profunda 8.
Advertencia crítica: La imagen normal no excluye endometriosis, particularmente la enfermedad peritoneal superficial que es pobremente detectada por todas las modalidades de imagen 2, 8.
Trampas Comunes a Evitar
- No descartar endometriosis porque el dolor no es cíclico o relacionado con la menstruación - el dolor persistente crónico puede desarrollarse independientemente de los ciclos hormonales, particularmente en enfermedad infiltrante profunda 2
- No asumir que síntomas mínimos significan enfermedad mínima - la severidad del dolor no se correlaciona con el estadio de la enfermedad 2
- No usar ultrasonido transvaginal estándar solo para endometriosis profunda - se necesitan protocolos expandidos o resonancia magnética 8
- No usar tomografía computarizada pélvica como imagen inicial - no tiene rol en el diagnóstico estándar de endometriosis 2, 8
Limitaciones del Tratamiento Médico
Ninguna terapia médica erradica completamente las lesiones de endometriosis. 1 Entre 11% y 19% de individuos con endometriosis no tienen reducción del dolor con medicamentos hormonales, y 25% a 34% experimentan dolor pélvico recurrente dentro de 12 meses de descontinuar el tratamiento hormonal 3.
El tratamiento médico no mejora los resultados de fertilidad futura, y la supresión hormonal no debe usarse en mujeres que buscan activamente embarazo. 1
Consideraciones Especiales para Endometriosis Infiltrante Profunda
La imagen preoperatoria reduce la morbilidad y mortalidad al disminuir cirugías incompletas que requieren procedimientos repetidos 1, 8. Identificar enfermedad infiltrante profunda que puede requerir cirugía intestinal o urológica es crucial y puede lograrse mediante imagen. 8
Para enfermedad severa, el tratamiento médico solo puede no ser suficiente 1. La exploración quirúrgica puede estar justificada si los tratamientos conservadores fallan, aunque hasta 44% de las mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro de un año después de la cirugía 1.