Resumen: Inducción Lenta de Anestesia en Pacientes Geriátricos para Prevenir Supresión de Ráfagas y Preservar Patrones EEG Juveniles
Hallazgo Principal del Estudio
La inducción lenta de anestesia con propofol en pacientes geriátricos previene la supresión de ráfagas (burst suppression) y preserva patrones espectrales del EEG similares a los observados en cerebros más jóvenes, permitiendo una titulación individualizada que reduce el riesgo de efectos anestésicos excesivos. 1
Metodología y Resultados Clave
El estudio evaluó 51 pacientes (26 jóvenes <65 años y 25 ancianos ≥65 años) durante inducción lenta con propofol hasta pérdida de respuesta, seguida de infusión controlada por objetivo manteniendo la concentración en sitio efector estable 1:
- Los pacientes ancianos requirieron significativamente menos propofol (p < 0.001) para alcanzar pérdida de respuesta 1
- Ningún paciente desarrolló patrón de supresión de ráfagas durante la inducción lenta 1
- La composición espectral del EEG no cambió a lo largo del período extendido de inducción, aunque la potencia absoluta en todas las bandas de frecuencia disminuyó significativamente con la edad 1
- La inducción lenta preservó patrones espectrales típicos de cerebros más jóvenes en pacientes geriátricos 1
Contexto Neurofisiológico del Envejecimiento
Cambios en el EEG Relacionados con la Edad
Los pacientes ancianos muestran alteraciones profundas en la dinámica cerebral bajo anestesia 2:
- La potencia del EEG disminuye 2-3 veces en amplitud en ancianos comparado con adultos jóvenes 2
- La potencia de ondas alfa disminuye más que la potencia de ondas lentas con la edad 2
- La coherencia alfa y la frecuencia pico son significativamente menores en pacientes ancianos 2
- Los pacientes mayores tienen mayor probabilidad de experimentar supresión de ráfagas con técnicas de inducción estándar 2
Mecanismo Farmacológico Subyacente
La etiqueta de la FDA para propofol explica por qué los ancianos son vulnerables 3:
- Con el aumento de la edad, se producen concentraciones plasmáticas pico más altas para una dosis en bolo IV dada 3
- Esto refleja una disminución relacionada con la edad en el volumen de distribución y la depuración intercompartimental 3
- Estas concentraciones plasmáticas más altas predisponen a efectos cardiorrespiratorios incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vías aéreas y desaturación arterial de oxígeno 3
Implicaciones Clínicas para la Práctica Anestésica
Riesgo de la Supresión de Ráfagas en Ancianos
Las guías de la American Geriatrics Society establecen que niveles más profundos de sedación se asocian con mayores tasas de delirium postoperatorio 4, aunque la evidencia es insuficiente para una recomendación fuerte 4. Sin embargo, Praxis Medical Insights (citando al World Journal of Emergency Surgery) recomienda evitar valores de BIS <35 en pacientes ancianos para reducir el riesgo de delirium 5.
La investigación confirma que la potencia alfa frontal más baja se asocia significativamente con mayor incidencia de delirium postoperatorio 6, y que la anestesia guiada por EEG crudo reduce la duración de sedación excesivamente profunda en pacientes con ondas alfa frontales más bajas 6.
Técnica de Inducción Lenta Recomendada
Basándose en el estudio de 2024, la inducción lenta implica 1:
- Administrar propofol gradualmente hasta pérdida de respuesta (no en bolo rápido)
- Cambiar a infusión controlada por objetivo manteniendo la concentración en sitio efector en el nivel de pérdida de respuesta
- Monitorizar el EEG continuamente para identificar requerimientos anestésicos individuales
- Evitar la administración en bolo que causa inestabilidad hemodinámica 7
Monitorización del EEG: Crudo vs. Procesado
Praxis Medical Insights (citando a la Association of Anaesthetists) recomienda usar monitorización EEG procesada durante TIVA con bloqueo neuromuscular 7, y la American Society of Anesthesiologists recomienda monitorización de profundidad anestésica (BIS o EEG procesado) en todos los pacientes >60 años para mantener niveles anestésicos más ligeros (BIS ~50) y reducir el riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria y delirium hasta 40% 5.
Sin embargo, los índices comerciales basados en EEG no ajustan por edad y probablemente son inexactos en pacientes ancianos 2. Por lo tanto, monitorizar el EEG no procesado y su espectrograma puede ajustarse por edad y características individuales del paciente 2.
Estrategias Complementarias para Reducir Delirium
Analgesia Multimodal
La American Geriatrics Society recomienda fuertemente optimizar el control del dolor postoperatorio, preferiblemente con medicamentos no opioides 4, ya que el dolor inadecuado aumenta el riesgo de delirium 4.
Praxis Medical Insights (citando a la American Society of Anesthesiologists) recomienda iniciar acetaminofén inmediatamente como terapia de primera línea 5, y usar analgesia multimodal combinando acetaminofén, AINEs y gabapentina para minimizar requerimientos de opioides 5. Un estudio prospectivo encontró cero casos de delirium postoperatorio en 220 pacientes ancianos con analgesia multimodal estandarizada 5.
Anestesia Regional
La American Geriatrics Society recomienda considerar anestesia regional cuando sea factible para operaciones ortopédicas de extremidad inferior, ya que reduce la incidencia de delirium postoperatorio (recomendación débil, evidencia de baja calidad) 4.
Medicamentos a Evitar
Las benzodiazepinas, antihistamínicos y anticolinérgicos deben evitarse debido a su potencial para precipitar delirium y causar deterioro de memoria 4. Los sedantes hipnóticos y corticosteroides (cuando sean evitables) aumentan el riesgo de delirium 4.
Advertencias Importantes
Riesgos de Anestesia Excesivamente Ligera
La American Geriatrics Society advierte que la seguridad de conducir "anestesia ligera" en pacientes que requieren anestesia general no ha sido demostrada 4. La anestesia más ligera puede llevar a recuerdo intraoperatorio o movimiento, estimulación simpática y cambios hemodinámicos adversos, particularmente en pacientes ancianos o con enfermedad vascular 4.
Variabilidad Individual
La variación en la dosificación requerida es mayor en personas ancianas que en jóvenes 8, lo que subraya la importancia de la titulación individualizada que permite la inducción lenta 1.
Limitaciones de Monitores Comerciales
Los monitores comerciales de profundidad anestésica pueden causar que el anestesiólogo se enfoque excesivamente en un solo parámetro clínico 4, y no ajustan por edad 2, haciendo que la interpretación del EEG crudo sea superior en ancianos 2, 6.