Manejo de la Poliuria Postobstructiva con Hipovolemia
En un adulto con poliuria postobstructiva (200-300 mL/hora) e hipovolemia, reemplace los líquidos a una tasa que exceda las pérdidas continuas (gasto urinario + pérdidas insensibles de 30-50 mL/h), pero reemplace solo el 50-75% del gasto urinario horario para evitar la perpetuación iatrogénica de la diuresis.
Principios Fundamentales del Reemplazo de Líquidos
Estrategia de Reemplazo Inicial
Administre un bolo inicial de líquidos si el paciente presenta taquicardia o signos de hipovolemia severa: 20 mL/kg de solución cristaloide (solución salina normal o Ringer lactato) 1
Continúe la reposición de líquidos a una tasa rápida hasta que mejoren los signos clínicos de hipovolemia (normalización de la presión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión periférica) 1
La tasa de administración de líquidos debe ser mayor que la tasa de pérdidas continuas, calculada como: gasto urinario + pérdidas insensibles estimadas (30-50 mL/h) 1
Evitar el Error Crítico: Reemplazo Excesivo
NO reemplace mL por mL el gasto urinario completo, ya que esto perpetúa iatrogénicamente la poliuria y puede convertir una diuresis fisiológica autolimitada en una diuresis patológica prolongada 2, 3
Reemplace aproximadamente el 50-75% del gasto urinario horario una vez que se haya corregido la hipovolemia inicial, permitiendo que el paciente elimine el exceso de volumen y solutos acumulados durante la fase obstructiva 3
El reemplazo excesivo de líquidos es uno de los factores iatrogénicos más importantes que contribuyen a la poliuria postobstructiva masiva y prolongada 2, 3
Selección del Tipo de Líquido
Fase Inicial (Primeras 24-48 Horas)
Use solución salina isotónica (0.9% NaCl) o Ringer lactato durante la fase inicial de resucitación cuando hay hipovolemia evidente 1
La poliuria postobstructiva inicial es predominantemente osmótica (mediada por urea y sodio retenido), por lo que se requieren soluciones que contengan sodio 4, 2
Ajuste Según Electrolitos
Monitoree el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección inicial 5, 6
Si se desarrolla hipernatremia (sodio >145 mEq/L), cambie a soluciones hipotónicas o dextrosa al 5% en agua (D5W) con electrolitos apropiados 5
Agregue 20-30 mEq/L de potasio a los líquidos intravenosos una vez que se asegure la función renal (gasto urinario >0.5 mL/kg/h), ya que la hipokalemia frecuentemente coexiste con la poliuria 5, 6
Objetivos de Monitoreo y Seguridad
Parámetros Hemodinámicos
Objetivo de gasto urinario: >0.5 mL/kg/h una vez corregida la hipovolemia inicial 1
Mantenga una presión venosa central adecuada si hay acceso disponible 1
Evalúe regularmente el estado de volumen mediante monitoreo hemodinámico, mediciones de entrada/salida y examen clínico para detectar signos de sobrecarga de líquidos 5, 6
Límites de Corrección de Osmolalidad
El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg H₂O por hora para prevenir edema cerebral 5, 6
Esta limitación es particularmente importante si el paciente desarrolla hipernatremia durante la diuresis 5
Monitoreo de Laboratorio
Mida electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato) cada 4-6 horas durante las primeras 24-48 horas 5, 6
Monitoree la creatinina sérica diariamente para evaluar la recuperación de la función renal 1
Obtenga osmolalidad urinaria y sodio urinario para caracterizar el tipo de poliuria (osmótica vs. acuosa vs. mixta) 4, 7
Fisiopatología y Evolución Temporal
Mecanismos Superpuestos
La poliuria postobstructiva involucra múltiples mecanismos patogénicos que se superponen y varían durante la evolución del paciente 4, 2:
Fase inicial (primeras horas): Diuresis osmótica mediada por urea acumulada durante la obstrucción, combinada con aumento del flujo sanguíneo medular mediado por prostaglandinas 4, 2
Fase intermedia (12-48 horas): Natriuresis para eliminar el sodio y agua retenidos durante la fase obstructiva, más contribuciones de las soluciones cristaloides administradas (diuresis osmótica iónica) 4, 2
Fase tardía (>48 horas): Puede desarrollarse disfunción tubular con resistencia a la vasopresina y pérdida de agua libre (poliuria mixta), aunque esto es menos común si se evita el reemplazo excesivo 4, 2
Diferenciación de Diuresis Fisiológica vs. Patológica
La diuresis fisiológica es autolimitada (generalmente <48 horas) y representa la eliminación apropiada del exceso de volumen y solutos 3
La diuresis patológica es prolongada (>72 horas) y frecuentemente es iatrogénica debido al reemplazo excesivo de líquidos 2, 3
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa Principal: Reemplazo 1:1
NO iguale el gasto urinario mL por mL, ya que esto es el error más común y convierte una diuresis fisiológica en patológica 2, 3
Permita que el paciente tenga un balance negativo neto una vez corregida la hipovolemia inicial 3
Falta de Reconocimiento del Tipo de Poliuria
No asumir que toda la poliuria es igual: Analice la osmolalidad urinaria para determinar si es osmótica (>300 mOsm/L), acuosa (<150 mOsm/L) o mixta (150-300 mOsm/L) 7
El tipo de poliuria guía la selección de líquidos y la estrategia de reemplazo 4, 7
No Ajustar la Estrategia con el Tiempo
Reevalúe la estrategia de líquidos cada 6-12 horas basándose en el estado de volumen, electrolitos séricos y características de la orina 5, 6
A medida que la diuresis osmótica disminuye, reduzca progresivamente la tasa de reemplazo de líquidos 3