In a 30-year-old man presenting with dysuria and pelvic pain radiating to the testicles, what is the appropriate evaluation and management?

Conduta para Homem de 30 Anos com Disúria e Dor Pélvica Irradiando para Testículos

Este paciente deve ser avaliado imediatamente para epididimite, que é a causa mais comum de dor testicular em adultos, mas a torção testicular deve ser excluída primeiro devido ao risco de perda testicular se não tratada em 6-8 horas. 1

Avaliação Inicial Urgente

Diferenciação Clínica Crítica

A apresentação clínica ajuda a distinguir entre as duas principais causas:

• Epididimite: início gradual da dor escrotal com sintomas urinários (disúria, frequência), que é o padrão mais provável neste caso 2, 3
• Torção testicular: início abrupto de dor escrotal severa, geralmente sem sintomas urinários 1

Exame Físico Direcionado

Procure especificamente:

• Reflexo cremastérico: presente na epididimite, ausente na torção 2
• Sinal de Prehn: alívio da dor com elevação testicular sugere epididimite; ausência de alívio sugere torção 1
• Epidídimo: aumentado e sensível na epididimite 2, 3
• Posição testicular: anatomicamente normal na epididimite, pode estar anormal na torção 2

Investigação Laboratorial e de Imagem

Exames Obrigatórios

• Urina tipo I e urocultura: para identificar infecção urinária 2, 3
• Coloração de Gram uretral: se houver secreção uretral 2
• PCR para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: essenciais em homens sexualmente ativos 2, 3

Ultrassonografia Doppler

Se houver qualquer dúvida clínica sobre torção testicular, realize ultrassonografia Doppler imediatamente 1:

• Epididimite: epidídimo aumentado com fluxo sanguíneo aumentado no Doppler colorido 1
• Torção: fluxo sanguíneo diminuído ou ausente no testículo afetado, sinal do "redemoinho" 1

Armadilha crítica: O Doppler tem sensibilidade de apenas 69-96,8% para torção, com falsos-negativos em até 30% dos casos, especialmente em torção parcial 1, 4. Se a suspeita clínica for alta, proceda com consulta urológica imediata mesmo com Doppler normal 1, 4.

Tratamento Baseado no Diagnóstico

Se Epididimite for Confirmada

Em homens de 14-35 anos sexualmente ativos (como este paciente de 30 anos):

• Ceftriaxona 500 mg IM dose única 3
• MAIS Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 10 dias 3

Esta combinação cobre C. trachomatis e N. gonorrhoeae, os patógenos mais comuns nesta faixa etária 2, 3.

Se o paciente pratica sexo anal insertivo, adicione cobertura para enterobactérias:

• Ceftriaxona 500 mg IM dose única
• MAIS Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia por 10 dias (ou Ofloxacino 300 mg VO 12/12h) 3

Medidas de Suporte

• Repouso no leito 1
• Elevação escrotal 1
• Analgésicos 1

Parceiros Sexuais

• Avaliar e tratar parceiros sexuais dos últimos 60 dias 2

Indicações para Consulta Urológica Urgente

Encaminhe imediatamente se:

• Suspeita clínica alta de torção testicular (início súbito, dor severa, ausência de sintomas urinários) 1
• Doppler mostrando fluxo diminuído ou ausente 1
• Falha em melhorar dentro de 3 dias de antibioticoterapia apropriada 4
• Massa testicular palpável 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas no Doppler normal: 30% de falsos-negativos podem ocorrer na torção 1, 4
• Não atrase a exploração cirúrgica: se a suspeita clínica for alta para torção, a cirurgia deve ocorrer dentro de 6-8 horas 1
• Não ignore sintomas persistentes: se não houver melhora em 3 dias, considere diagnósticos alternativos incluindo malignidade testicular, que pode se apresentar como epididimite em 30% dos casos 4
• Não esqueça de testar para ISTs: C. trachomatis e N. gonorrhoeae são os patógenos mais comuns em homens de 14-35 anos 2, 3

Seguimento

• Reavaliação em 3 dias para confirmar melhora clínica 4
• Se os sintomas persistirem após tratamento completo, obtenha marcadores tumorais séricos e considere ultrassonografia repetida 4