What is the guideline-recommended management of insomnia?

Leitliniengerechte Behandlung der Insomnie

Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) ist die Erstlinienbehandlung für alle Erwachsenen mit chronischer Insomnie und muss vor oder gleichzeitig mit jeder medikamentösen Therapie eingeleitet werden. 1, 2, 3

Erstlinientherapie: Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I)

• Die American Academy of Sleep Medicine und das European Sleep Research Society empfehlen KVT-I als Standardbehandlung mit überlegener Langzeitwirksamkeit im Vergleich zu Pharmakotherapie, da die Vorteile nach Beendigung der Behandlung bestehen bleiben 1, 3.

• Kernkomponenten der KVT-I umfassen: 1, 2

  • Stimuluskontrolle: Bett nur zum Schlafen nutzen, Bett verlassen wenn nach ~20 Minuten kein Schlaf eintritt, konsistente Schlaf-Wach-Zeiten einhalten
  • Schlafrestriktion: Zeit im Bett auf tatsächliche Schlafzeit plus 30 Minuten begrenzen
  • Kognitive Umstrukturierung: Fehlangepasste Gedanken über Schlaf korrigieren
  • Entspannungstechniken: Progressive Muskelrelaxation, Atemübungen
  • Schlafhygiene-Edukation: Kühles, dunkles, ruhiges Schlafzimmer; Vermeidung von Koffein, Nikotin, Alkohol am Abend

• KVT-I kann in verschiedenen Formaten durchgeführt werden – Einzeltherapie, Gruppentherapie, telefonbasiert, webbasiert oder als Selbsthilfe – alle zeigen vergleichbare Wirksamkeit 1, 2.

• Die Führung eines Schlaftagebuchs über 1-2 Wochen vor und während der Behandlung wird zur Verlaufskontrolle empfohlen 1.

• Wichtiger Hinweis: Schlafhygiene-Edukation allein ist unzureichend für chronische Insomnie und muss mit anderen KVT-I-Komponenten kombiniert werden 1, 2, 3.

Zweitlinientherapie: Pharmakologische Optionen

Wann Medikamente in Betracht ziehen

• Pharmakotherapie sollte nur angeboten werden, wenn KVT-I nach 4-8 Wochen nicht ausreichend wirksam ist oder nicht verfügbar ist 1, 2.

• Medikamente sollten immer zusätzlich zu – nicht anstelle von – KVT-I eingesetzt werden 1, 2.

Empfohlene Medikamente nach Symptommuster

Für Einschlafstörungen: 1, 2

• Zolpidem 10 mg (5 mg bei älteren Erwachsenen ≥65 Jahre)
• Zaleplon 10 mg (5 mg bei älteren Erwachsenen)
• Ramelteon 8 mg (keine Abhängigkeitsgefahr, geeignet bei Substanzmissbrauch in der Anamnese)

Für Durchschlafstörungen: 1, 2

• Niedrig dosiertes Doxepin 3-6 mg (bevorzugte Option: reduziert nächtliches Erwachen um 22-23 Minuten, minimale anticholinerge Effekte, kein Abhängigkeitspotenzial)
• Suvorexant 10 mg (Orexin-Rezeptor-Antagonist)

Für kombinierte Ein- und Durchschlafstörungen: 1, 2

• Eszopiclone 2-3 mg (1 mg Startdosis bei älteren Erwachsenen)
• Zolpidem retard 10 mg (5 mg bei älteren Erwachsenen)

Neuere Orexin-Rezeptor-Antagonisten: 3

• Daridorexant kann für Zeiträume bis zu 3 Monaten oder länger verwendet werden

Dosierung und Behandlungsdauer

• Beginnen Sie mit der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzeste notwendige Dauer (4-5 Wochen) 1, 2.

• Die FDA hat pharmakologische Therapie nur für Kurzzeit-Anwendung (≤4 Wochen) zugelassen 1, 2.

• Bei älteren Erwachsenen (≥65 Jahre) sind Dosisreduktionen obligatorisch: Zolpidem maximal 5 mg, Eszopiclone maximal 2 mg 1, 2.

• Regelmäßige Neubewertung nach 1-2 Wochen ist erforderlich zur Beurteilung von Wirksamkeit, Nebenwirkungen und fortbestehendem Bedarf 1, 2.

Medikamente, die NICHT empfohlen werden

Folgende Substanzen sollten vermieden werden: 1, 2, 3

• Trazodone: Nur minimaler Nutzen (10 Minuten Reduktion der Einschlaflatenz), keine Verbesserung der subjektiven Schlafqualität, Nebenwirkungen überwiegen Vorteile
• Antihistaminika (z.B. Diphenhydramin): Fehlende Wirksamkeitsdaten, anticholinerge Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung nach 3-4 Tagen
• Antipsychotika (z.B. Quetiapin, Olanzapin): Schwache Evidenz, erhebliche Risiken (Gewichtszunahme, metabolische Störungen, extrapyramidale Symptome)
• Traditionelle Benzodiazepine (z.B. Lorazepam, Diazepam): Lange Halbwertszeiten führen zu Kumulation, Tagessedierung, erhöhtes Sturz- und Demenzrisiko
• Melatonin-Präparate: Nur 9 Minuten Reduktion der Einschlaflatenz, unzureichende Evidenz
• Pflanzliche Präparate (z.B. Baldrian): Unzureichende Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten

Behandlungsalgorithmus

1. Sofortige Einleitung von KVT-I bei allen Patienten mit chronischer Insomnie – alle Komponenten implementieren und mindestens 4-8 Wochen fortführen 1, 2.

2. Falls KVT-I nach adäquatem Versuch unzureichend ist, pharmakologische Optionen basierend auf Symptommuster hinzufügen: 1, 2

   • Einschlafstörung → Zaleplon, Ramelteon oder Zolpidem
   • Durchschlafstörung → Niedrig dosiertes Doxepin oder Suvorexant
   • Kombinierte Störung → Eszopiclone oder Zolpidem retard

3. Bei Versagen des ersten Medikaments nach 1-2 Wochen zu einem alternativen Wirkstoff derselben Klasse wechseln 1, 2.

4. Bei Komorbiditäten (Depression/Angst) sedierende Antidepressiva in Betracht ziehen (z.B. Mirtazapin), während KVT-I fortgeführt wird 1, 2.

5. Regelmäßige Überwachung und Planung der schrittweisen Dosisreduktion, sobald die Bedingungen es erlauben – KVT-I erleichtert das Absetzen von Medikamenten 1, 2.

Wichtige Sicherheitsüberlegungen

• Alle Hypnotika bergen Risiken: Tagesmüdigkeit, komplexe Schlafverhaltensweisen (Schlafwandeln, "Schlaf-Autofahren"), Stürze, Frakturen, kognitive Beeinträchtigung 1, 2.

• Medikamente sofort absetzen, wenn komplexe Schlafverhaltensweisen auftreten 1, 2.

• Benzodiazepine sollten bei Patienten mit Substanzmissbrauch in der Anamnese vermieden werden 1.

• Bei älteren Patienten sind niedrig dosiertes Doxepin (3 mg) und Ramelteon (8 mg) die sichersten Optionen aufgrund minimaler Sturz- und kognitiver Beeinträchtigungsrisiken 1, 2.

Häufige Fehler, die vermieden werden sollten

• Pharmakotherapie ohne vorherige oder gleichzeitige KVT-I beginnen – verhaltenstherapeutische Interventionen bieten dauerhaftere Vorteile 1, 2.

• Mehrere sedierende Substanzen kombinieren – erhöht massiv das Risiko für Atemdepression, kognitive Beeinträchtigung und Stürze 1, 2.

• Langzeit-Pharmakotherapie ohne regelmäßige Neubewertung fortsetzen – alle 2-4 Wochen Wirksamkeit und Nebenwirkungen überprüfen 1, 2.

• Medikamente verschreiben, die nicht zum Schlafstörungsmuster passen – z.B. Zaleplon bei Durchschlafstörungen statt Einschlafstörungen verwenden 1, 2.

• Bei älteren Erwachsenen Erwachsenendosierungen verwenden – altersangepasste Dosierung ist essentiell zur Reduktion des Sturzrisikos 1, 2.