Is there a test to diagnose wild-type transthyretin amyloidosis in a patient with unexplained small-fiber or autonomic neuropathy, normal cerebrospinal fluid, and negative hereditary TTR gene testing?

Diagnóstico da Amiloidose Tipo Selvagem (ATTRwt)

Sim, existem testes específicos para diagnosticar amiloidose tipo selvagem (ATTRwt), sendo a cintilografia óssea com tecnécio-99m o método não invasivo mais importante, combinado com a exclusão de cadeias leves monoclonais e seguido por sequenciamento genético do gene TTR para confirmar a ausência de mutações.

Abordagem Diagnóstica Algorítmica

Passo 1: Triagem Inicial para Cadeias Leves

• Realize imunofixação sérica e urinária com dosagem de cadeias leves livres no soro para excluir amiloidose AL antes de interpretar qualquer outro teste 1
• Esta etapa é obrigatória porque a cintilografia óssea pode ser positiva mesmo na amiloidose AL, tornando impossível distinguir ATTR de AL sem esta triagem 1
• A combinação de imunofixação sérica, imunofixação urinária e cadeias leves livres tem >99% de sensibilidade para amiloidose AL 1

Passo 2: Cintilografia Óssea com Tecnécio-99m

• Na ausência de proteína monoclonal, a cintilografia com 99mTc-PYP (nos EUA), DPD ou HMDP é diagnóstica para ATTR-CM 1
• Captação miocárdica grau 2/3 ou razão coração/contralateral (H/CL) >1,5 confirma ATTR-CM sem necessidade de biópsia endomiocárdica 1
• Esta combinação (ausência de cadeia leve monoclonal + captação grau ≥2) tem especificidade e valor preditivo positivo muito altos para ATTR-CM 1
• Armadilha crítica: Nunca interprete uma cintilografia óssea isoladamente sem primeiro excluir cadeias leves monoclonais 1

Passo 3: Sequenciamento Genético do Gene TTR

• Após confirmar ATTR-CM, o sequenciamento do gene TTR é obrigatório para diferenciar ATTRv (hereditária) de ATTRwt (tipo selvagem) 1
• Este teste deve ser realizado mesmo na ausência de história familiar, pois a penetrância das variantes ATTRm varia entre famílias 1
• Se nenhuma mutação for detectada, confirma-se o diagnóstico de amiloidose tipo selvagem (ATTRwt) 1

Testes Adicionais para Neuropatia Periférica

Quando Suspeitar de ATTR em Neuropatia

• Considere ATTR em neuropatia de fibras pequenas ou autonômica inexplicada, especialmente com líquor normal e teste genético TTR hereditário negativo 1, 2
• Neuropatia amiloide frequentemente começa como neuropatia de fibras pequenas com perda sensorial e dor nos dedos dos pés, progredindo proximalmente 2, 3

Avaliação Neurofisiológica

• Estudos de condução nervosa e eletromiografia documentam envolvimento de fibras grandes 2
• Teste sensorial quantitativo avalia função de fibras pequenas 2
• Biópsia de pele para determinar densidade de fibras nervosas intraepidérmicas confirma neuropatia de fibras pequenas 2, 3

Testes de Função Autonômica

• Monitoramento da pressão arterial postural para hipotensão ortostática 2
• Variabilidade da frequência cardíaca e teste sudomotor se sintomas autonômicos presentes 2

Biópsia Tecidual: Quando Necessária

Indicações para Biópsia

• A biópsia endomiocárdica NÃO é necessária quando há evidência apropriada no ecocardiograma ou ressonância cardíaca combinada com ausência de clone de cadeia leve e captação miocárdica grau ≥2 na cintilografia 1
• Biópsia é indicada quando achados não invasivos são equívocos 1
• Para neuropatia, obtenha biópsia de local clinicamente afetado para coloração com vermelho Congo 2

Tipagem do Amiloide

• Após confirmação de depósitos amiloides, realize imunofluorescência ou espectrometria de massa para identificar o subtipo específico 1, 2
• Armadilha crítica: Biópsias de locais não clinicamente envolvidos têm altas taxas de falso-negativos, especialmente na amiloidose ATTR 2

Avaliação Cardíaca Complementar

• ECG, biomarcadores cardíacos e ecocardiograma com strain imaging para avaliar envolvimento cardíaco 2
• Discordância entre espessura da parede no ecocardiograma e voltagem do QRS no ECG sugere fortemente amiloidose cardíaca 1
• Poupança apical do strain longitudinal do VE na ecocardiografia e realce tardio difuso com gadolínio na ressonância cardíaca são achados característicos 1

Contexto Clínico de Alto Risco

Considere fortemente ATTRwt em pacientes com 1:

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)
• Estenose aórtica grave
• Síndrome do túnel do carpo bilateral
• Estenose espinal lombar
• Neuropatia autonômica ou sensorial
• Espessamento da parede do VE ≥14 mm com fadiga, dispneia ou edema

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca confie apenas em SAA elevado: não é diagnóstico de amiloidose AA; confirmação tecidual sempre necessária 2
• Não realize apenas cintilografia óssea: sempre combine com triagem de cadeias leves primeiro 1
• A neuropatia amiloide progride mais rapidamente que a neuropatia diabética e requer diagnóstico e tratamento imediatos 2
• ATTRwt é frequentemente subdiagnosticada devido ao conhecimento fragmentado entre especialistas e heterogeneidade dos sintomas 4