Tratamiento de la Infección por Helicobacter pylori
Régimen de Primera Línea Recomendado
La terapia cuádruple con bismuto durante 14 días es el tratamiento de primera línea preferido para la infección por H. pylori, logrando tasas de erradicación del 80-90% incluso en áreas con alta resistencia a claritromicina y metronidazol 1, 2.
El régimen consiste en:
- Inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta dos veces al día (esomeprazol o rabeprazol 40 mg preferidos, ya que aumentan las tasas de curación en 8-12%) 1, 3
- Subsalicilato de bismuto 262 mg (2 tabletas) cuatro veces al día 1, 3
- Metronidazol 500 mg tres a cuatro veces al día (dosis total diaria 1.5-2 g) 1, 3
- Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día 1, 3
Factores Críticos de Optimización
- La duración de 14 días es obligatoria, ya que mejora la erradicación aproximadamente 5% comparado con regímenes de 7-10 días 1, 2, 4
- El IBP debe tomarse 30 minutos antes de las comidas con el estómago vacío, sin uso concomitante de otros antiácidos 1, 3
- La terapia cuádruple con bismuto no se ve afectada por la resistencia a claritromicina y logra 80-90% de erradicación incluso con resistencia dual a claritromicina y metronidazol 1, 2
- No existe resistencia bacteriana descrita al bismuto, y la resistencia a tetraciclina permanece rara (<5%) 1, 3
Régimen Alternativo de Primera Línea (Cuando el Bismuto No Está Disponible)
La terapia cuádruple concomitante sin bismuto puede usarse como alternativa solo en regiones con resistencia a claritromicina <15% 1, 4:
- IBP dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Metronidazol 500 mg dos veces al día
- Duración: 14 días 1, 4
Advertencia Importante sobre Claritromicina
La terapia triple estándar con claritromicina debe abandonarse cuando la resistencia regional excede 15-20%, ya que las tasas de erradicación caen a aproximadamente 70% o menos 1, 5. La resistencia a claritromicina ha aumentado globalmente de 9% en 1998 a 17.6% en 2008-2009, y ahora excede 20% en la mayoría de América del Norte y Europa Central, Occidental y del Sur 1.
Tratamiento de Segunda Línea (Después del Fracaso de Primera Línea)
Si Falló la Terapia con Claritromicina
Use terapia cuádruple con bismuto durante 14 días si no se usó previamente 1, 2, 3.
Si Falló la Terapia Cuádruple con Bismuto
La terapia triple con levofloxacino es la opción de segunda línea (solo si no hay exposición previa a fluoroquinolonas) 1, 2, 3:
- IBP en dosis alta (esomeprazol o rabeprazol 40 mg) dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- Levofloxacino 500 mg una vez al día (o 250 mg dos veces al día)
- Duración: 14 días 1, 3
Advertencia crítica: Las tasas de resistencia a levofloxacino están aumentando rápidamente (11-30% resistencia primaria, 19-30% resistencia secundaria) 1. Nunca use levofloxacino como terapia de primera línea 1.
Terapias de Tercera Línea y de Rescate
Después de Dos Intentos Fallidos
Después de dos intentos fallidos de erradicación con adherencia confirmada del paciente, las pruebas de sensibilidad a antibióticos deben guiar el tratamiento adicional 1, 2, 3, 4.
Terapia Triple con Rifabutina (Rescate)
La terapia triple basada en rifabutina es altamente efectiva como terapia de rescate después de múltiples fracasos 1, 2, 3:
- Rifabutina 150 mg dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día
- IBP en dosis alta dos veces al día
- Duración: 14 días 1, 3
La resistencia a rifabutina es rara, lo que la convierte en una opción efectiva de rescate 1.
Terapia Dual de Alta Dosis (Rescate Alternativo)
La terapia dual de alta dosis con amoxicilina-IBP es una opción de rescate alternativa cuando otras opciones se han agotado 1, 2, 3:
- Amoxicilina 2-3 gramos diarios en 3-4 dosis divididas
- IBP en dosis alta dos veces al día
- Duración: 14 días 1, 3
Reglas Críticas sobre Reutilización de Antibióticos
Nunca reutilice antibióticos que fallaron previamente, especialmente claritromicina y levofloxacino, donde la resistencia se desarrolla rápidamente después de la exposición 1, 2. Cuando las cepas son resistentes a claritromicina, las tasas de erradicación caen de 90% a 20% 1.
El metronidazol puede reutilizarse con bismuto porque el efecto sinérgico del bismuto supera la resistencia in vitro 1, 3.
La amoxicilina y la tetraciclina pueden reutilizarse porque la resistencia a estos agentes permanece rara (<5%) 1, 3.
Poblaciones Especiales
Pacientes con Alergia a Penicilina
La terapia cuádruple con bismuto es la primera opción en pacientes con alergia a penicilina, ya que contiene tetraciclina en lugar de amoxicilina 1, 2, 3.
Considere realizar pruebas de alergia a penicilina para eliminar la alergia y permitir el uso de amoxicilina, ya que la mayoría de los pacientes que reportan alergia no tienen una alergia verdadera 1, 3.
Verificación de la Erradicación
Confirme la erradicación con prueba de aliento con urea o prueba de antígeno en heces monoclonal al menos 4 semanas después de completar la terapia y al menos 2 semanas después de suspender el IBP 1, 2, 3.
Nunca use serología para confirmar la erradicación, ya que los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después del tratamiento exitoso 1.
Errores Comunes a Evitar
- Nunca use dosificación de IBP una vez al día: es una causa importante de fracaso del tratamiento 1, 3
- No acorte la terapia por debajo de 14 días: reduce el éxito de la erradicación 1, 2, 4
- Evite pantoprazol: su potencia de supresión ácida es marcadamente inferior (40 mg de pantoprazol ≈ 9 mg equivalentes de omeprazol) 1
- No use terapias concomitantes, secuenciales o híbridas: incluyen antibióticos innecesarios que contribuyen a la resistencia global sin beneficio terapéutico 1
- No asuma baja resistencia a claritromicina sin datos de vigilancia local: la mayoría de las regiones ahora tienen tasas de resistencia altas 1
Contexto Clínico Importante
La erradicación de H. pylori está indicada para todos los pacientes con dispepsia mediante la estrategia "probar y tratar", y es un tratamiento eficaz para pacientes con dispepsia funcional positivos para H. pylori 2. La Organización Mundial de la Salud identifica a H. pylori como el factor de riesgo más consistente para cáncer gástrico, y la erradicación es la estrategia más prometedora para reducir la incidencia de cáncer gástrico cuando se administra antes de que se desarrollen condiciones preneoplásicas 1, 2.