Dose de Midazolam IM para Crise Convulsiva em Adultos
Para adultos em estado de mal epiléptico, a dose intramuscular de midazolam é 0,2 mg/kg (máximo 10 mg por dose), podendo ser repetida após 10 minutos se as convulsões persistirem. 1
Protocolo de Administração IM
Dose inicial: 0,2 mg/kg IM (dose máxima de 10 mg) 1
Repetição: Pode ser administrada a cada 10-15 minutos conforme necessário, com máximo de 2-3 doses antes de escalar para terapias alternativas 2
Via alternativa: Se o acesso IV for difícil ou atrasado, a via IM é preferível à via IV em situações pré-hospitalares 2
A via intramuscular de midazolam demonstrou eficácia de 97% em relação ao diazepam IV, tornando-a uma opção excelente quando o acesso venoso não está prontamente disponível 1. Em estudos com adultos, 15 mg IM de midazolam controlou 30 de 36 episódios de estado de mal epiléptico com apenas uma dose, sem complicações cardiovasculares ou respiratórias 3.
Protocolo Completo de Tratamento
Primeira Linha (0-5 minutos)
- Midazolam IM: 0,2 mg/kg (máximo 10 mg) se acesso IV não disponível 1
- Lorazepam IV: 4 mg a 2 mg/min se acesso IV disponível (eficácia de 65%) 1
Ação crítica: Tenha equipamento de via aérea imediatamente disponível antes de administrar qualquer benzodiazepínico, pois depressão respiratória pode ocorrer 1
Segunda Linha (5-20 minutos após benzodiazepínicos)
Se as convulsões persistirem após doses adequadas de benzodiazepínicos, administre imediatamente um dos seguintes agentes 1:
- Valproato: 20-30 mg/kg IV em 5-20 minutos (eficácia 88%, risco de hipotensão 0%) 1
- Levetiracetam: 30 mg/kg IV em 5 minutos (eficácia 68-73%, efeitos cardiovasculares mínimos) 1
- Fosfenitoína: 20 mg PE/kg IV a taxa máxima de 50 mg/min (eficácia 84%, mas risco de hipotensão 12%) 1
- Fenobarbital: 20 mg/kg IV em 10 minutos (eficácia 58,2%, maior risco de depressão respiratória) 1
O valproato apresenta perfil de segurança superior à fosfenitoína, com eficácia similar mas sem risco de hipotensão 1. Contraindicação absoluta: Não use valproato em mulheres em idade fértil devido ao risco teratogênico 1.
Terceira Linha: Estado de Mal Epiléptico Refratário (>20 minutos)
Defina como refratário quando as convulsões continuam apesar de benzodiazepínicos e um agente de segunda linha 1. Inicie monitorização contínua por EEG nesta fase 1.
Opções anestésicas:
Infusão de midazolam: Dose de ataque 0,15-0,20 mg/kg IV, seguida por infusão contínua de 1 mg/kg/min, titulando até máximo de 5 mg/kg/min (eficácia 80%, risco de hipotensão 30%) 1
Propofol: Bolus de 2 mg/kg seguido por infusão de 3-7 mg/kg/hora (eficácia 73%, risco de hipotensão 42%, requer ventilação mecânica mas tempo de ventilação mais curto que barbitúricos - 4 dias vs 14 dias) 1
Pentobarbital: Bolus de 13 mg/kg seguido por infusão de 2-3 mg/kg/hora (eficácia mais alta 92%, mas risco de hipotensão 77% requerendo vasopressores) 1
Considerações Críticas de Segurança
Monitorização respiratória: Monitore continuamente a saturação de oxigênio durante todo o tratamento com benzodiazepínicos, pois apneia pode ocorrer até 30 minutos após a última dose 4, 2
Risco aumentado: A depressão respiratória aumenta substancialmente quando midazolam é combinado com opioides ou outros sedativos 4, 2
Equipamento necessário: Tenha equipamento de ventilação com bolsa-válvula-máscara e intubação imediatamente disponível antes de administrar midazolam 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca use bloqueadores neuromusculares isoladamente (como rocurônio), pois apenas mascaram as manifestações motoras das convulsões enquanto permitem atividade elétrica contínua e lesão cerebral 1
Não pule para agentes de terceira linha (como pentobarbital) até que benzodiazepínicos e um agente de segunda linha tenham sido tentados 1
Não atrase anticonvulsivantes para obter neuroimagem em estado de mal epiléptico ativo - a TC pode ser realizada após controle das convulsões 1
Busca Simultânea de Causas Reversíveis
Enquanto administra anticonvulsivantes, procure e trate imediatamente 1:
- Hipoglicemia (verifique glicemia capilar imediatamente)
- Hiponatremia
- Hipóxia
- Toxicidade ou abstinência de drogas
- Infecção do SNC
- AVC isquêmico ou hemorragia intracerebral
Transição para Terapia de Manutenção
Durante a infusão de midazolam, carregue com fosfenitoína, valproato, levetiracetam ou fenobarbital para garantir níveis adequados de anticonvulsivantes de longa ação antes de reduzir o midazolam 1. A monitorização contínua por EEG deve ser mantida durante todo o processo de redução e por pelo menos 24-48 horas após a descontinuação 1.