Hématurie macroscopique dans un contexte d'infection urinaire : Nécessité d'un CT scan
Oui, vous devez absolument procéder à une tomodensitométrie urographique (CTU) avec contraste malgré l'échographie rénale normale de 2 mois passés et la présence d'une infection urinaire. L'hématurie macroscopique comporte un risque de malignité de 30-40% et nécessite une investigation complète du tractus urinaire, indépendamment de la présence d'une infection concomitante 1.
Pourquoi le CT urographique est essentiel
La CTU avec contraste et phase excrétoire tardive représente le gold standard pour l'investigation de l'hématurie macroscopique 2. Cette modalité offre :
- Sensibilité de 96% et spécificité de 99% pour détecter les malignités urothéliales 3
- Précision de 99,6% pour les lésions du tractus urinaire supérieur 3
- Évaluation complète en un seul examen des reins, uretères et vessie 3, 4
Pourquoi l'échographie antérieure est insuffisante
L'échographie rénale normale de 2 mois passés ne remplace pas la CTU pour plusieurs raisons critiques :
- L'échographie manque jusqu'à 30% des lésions rénales avec une sensibilité de seulement 22-67% pour les traumatismes rénaux 2
- Sensibilité de seulement 35,3% pour détecter les pathologies vésicales comparée à la cystoscopie 2
- Les lésions urothéliales et vasculaires sont difficiles à détecter même avec Doppler 2
- L'échographie ne peut pas évaluer adéquatement les uretères ni détecter les petites tumeurs urothéliales 3
L'infection urinaire ne modifie pas l'algorithme d'investigation
Piège critique à éviter : Ne retardez jamais l'imagerie en traitant une infection présumée 1. Voici l'approche correcte :
- Obtenez une culture d'urine avant les antibiotiques, mais procédez immédiatement avec la CTU 1
- La présence d'infection n'explique pas l'hématurie macroscopique et ne réduit pas le risque de malignité 1
- Toute hématurie nécessite une investigation complète indépendamment de la présence d'infection 3, 1
Protocole CTU spécifique requis
Un CT abdomen/pelvis standard n'est pas suffisant 3, 1. Vous devez spécifiquement demander :
- Phase sans contraste (pour détecter les calculs) 2, 5
- Phase néphographique (pour évaluer le parenchyme rénal et les masses) 5
- Phase excrétoire tardive (pour visualiser l'urothélium distendu avec contraste) 2, 5
Cette approche triphasique permet de détecter les calculs, les masses rénales et les lésions urothéliales dans un seul examen 5.
Investigation complémentaire obligatoire
La CTU seule ne suffit pas pour l'hématurie macroscopique :
- Cystoscopie est également nécessaire pour compléter l'évaluation du tractus urinaire inférieur 1, 4
- Surveillance hématologique : Vérifiez l'hémoglobine et l'hématocrite à la présentation et surveillez tous les 1-2 jours jusqu'à stabilisation 1
Alternative si CTU contre-indiquée
Si le patient présente une allergie sévère au contraste ou une insuffisance rénale significative :
- IRM urographique peut être substituée, bien qu'avec une résolution spatiale diminuée 3, 1
- Nécessite des séquences spécifiques et une phase excrétoire 1
Délai d'investigation
L'hématurie macroscopique nécessite une évaluation urgente 2. Ne retardez pas l'imagerie de plusieurs semaines pour traiter l'infection d'abord. Le risque de malignité justifie une investigation rapide et complète.