In an adult with persistent gastro‑oesophageal reflux despite dexlansoprazole (Dexilant) 60 mg once daily and awaiting gastro‑enterology evaluation for a suspected hiatal hernia exacerbation, can the Dexilant dose be increased, or would switching to another proton‑pump inhibitor be more effective?

Augmentation du Dexilan : Approche Recommandée pour le RGO Réfractaire avec Hernie Hiatale

Chez cette patiente avec reflux persistant malgré Dexilan 60 mg die et suspicion d'exacerbation de hernie hiatale, vous devriez passer à un IPP standard en dosage deux fois par jour (par exemple oméprazole 20 mg bid ou pantoprazole 40 mg bid) plutôt que d'augmenter le Dexilan, car le dexlansoprazole n'a pas de dose approuvée supérieure à 60 mg et les hernies hiatales nécessitent souvent une suppression acide plus intensive. 1

Pourquoi Ne Pas Augmenter le Dexilan

• Le dexlansoprazole 60 mg die représente déjà la dose maximale approuvée pour le RGO, et aucune étude ne supporte une augmentation au-delà de cette dose 2, 3
• Les lignes directrices de l'AGA 2022 recommandent, en cas de réponse inadéquate après 4-8 semaines d'IPP à dose unique, soit d'augmenter à deux fois par jour, soit de passer à un agent suppresseur d'acide plus efficace 1
• Le dexlansoprazole, malgré sa formulation à libération duale, n'offre pas d'avantage démontré sur les IPP conventionnels en dosage bid pour les cas réfractaires 2

Impact de la Hernie Hiatale sur la Réponse aux IPP

• Les patients avec hernie hiatale ont un taux d'échec de près de 50% avec les IPP à dose standard : seulement 53% normalisent leur pH œsophagien avec ésoméprazole 40 mg die, comparé à 90% chez ceux sans hernie 4
• La dose double d'IPP est nécessaire pour contrôler l'acidité chez les patients avec hernie hiatale : l'ésoméprazole 40 mg bid normalise le pH chez 100% des non-répondeurs à la dose standard 4
• Cette patiente en attente de gastro-entérologie avec suspicion d'exacerbation de hernie hiatale se trouve précisément dans cette catégorie à haut risque d'échec thérapeutique 4

Stratégie Thérapeutique Recommandée

Étape 1 : Passage à un IPP Bid Avant la Consultation

• Prescrire oméprazole 20 mg bid (30-60 minutes avant déjeuner et souper) ou pantoprazole 40 mg bid pour une période de 4-8 semaines 1, 5
• Le dosage bid des IPP normalise l'exposition acide œsophagienne chez 93-99% des patients, incluant ceux avec hernie hiatale 5, 4
• Éviter l'erreur fréquente : les IPP doivent être pris 30-60 minutes avant les repas, jamais au coucher ou avec la nourriture, car cela réduit considérablement l'efficacité 1, 5

Étape 2 : Mesures Adjuvantes Spécifiques à la Hernie Hiatale

• Élévation de la tête du lit et éviter les repas dans les 3 heures précédant le coucher, particulièrement important chez les patients avec hernie hiatale et symptômes nocturnes 1
• Gestion du poids si applicable, car le gradient de pression intra-abdominale/intra-thoracique aggrave le reflux en présence de hernie hiatale 1
• Antiacides alginates pour les symptômes intercurrents pendant l'optimisation du traitement 1

Étape 3 : Évaluation Objective si Échec du Bid

• Si les symptômes persistent après 4-8 semaines d'IPP bid, l'endoscopie est indiquée pour évaluer l'œsophagite érosive (classification de Los Angeles), la longueur de la hernie hiatale axiale, et exclure l'œsophage de Barrett 1
• En l'absence d'œsophagite érosive grade B ou plus, une surveillance pH sans IPP (96 heures préférable) est recommandée pour confirmer le RGO pathologique versus trouble fonctionnel 1
• La pH-impédancemétrie sur IPP peut être envisagée pour identifier le reflux non-acide comme mécanisme des symptômes persistants 1

Pourquoi Ne Pas Changer pour un Autre IPP à Dose Unique

• Tous les IPP à dose unique ont une efficacité similaire pour le RGO non compliqué, et le passage latéral (par exemple de dexlansoprazole à ésoméprazole) sans augmentation de fréquence n'offre généralement pas d'avantage 1
• Les lignes directrices BSG 2019 confirment que l'augmentation à bid est plus logique que le changement d'IPP chez les non-répondeurs à dose unique 1
• Le dexlansoprazole 60 mg offre déjà une suppression acide prolongée grâce à sa formulation duale, donc un autre IPP à dose unique serait un pas en arrière 2, 3

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas prescrire d'anti-H2 (comme famotidine) en combinaison avec l'IPP bid : cette association n'est pas fondée sur des preuves et devrait être réservée uniquement aux symptômes nocturnes documentés malgré IPP adéquat 5
• Ne pas poursuivre empiriquement le traitement au-delà de 12 mois sans confirmation objective du RGO, surtout si l'endoscopie n'a jamais été faite 1
• Ne pas interpréter l'absence de réponse rapide comme un échec : certains patients, particulièrement avec hernie hiatale, nécessitent les 8 semaines complètes pour répondre 5
• Documenter clairement l'indication pour éviter l'utilisation inappropriée à long terme des IPP à haute dose 5

Considérations pour la Consultation en Gastro-entérologie

• Le gastro-entérologue pourra évaluer l'intégrité de la barrière anti-reflux (classification de Hill du clapet valvulaire diaphragmatique) et la longueur de la hernie hiatale lors de l'endoscopie 1
• Si la hernie hiatale est importante et les symptômes persistent malgré IPP bid optimisé, une évaluation pour chirurgie anti-reflux pourrait être discutée 1
• La manométrie œsophagienne devrait être envisagée avant toute intervention chirurgicale pour exclure un trouble moteur sous-jacent 1