Diagnóstico de la Psoriasis
El diagnóstico de psoriasis es fundamentalmente clínico, basado en el reconocimiento del patrón morfológico de las lesiones cutáneas, sin requerir pruebas de laboratorio en la mayoría de los casos 1.
Características Clínicas Diagnósticas
La psoriasis se caracteriza por placas eritematosas, bien delimitadas, induradas, con escamas blanco-plateadas, distribuidas simétricamente en superficies extensoras de extremidades, región lumbar baja y cuero cabelludo 2. Estas características clínicas reflejan los hallazgos histopatológicos de lesiones activas: paraqueratosis, acantosis de las crestas epidérmicas, vasos sanguíneos tortuosos y dilatados, e infiltrado leucocitario perivascular 2.
Elementos Clave para el Diagnóstico
- Historia personal y familiar de psoriasis es fundamental para establecer el diagnóstico, especialmente en presentaciones atípicas 3
- Placas induradas con escamas argenteas en tronco son altamente sugestivas de psoriasis versus otras dermatosis 3
- Lesiones ungueales (pitting, onicólisis, hiperqueratosis subungueal, signo de la gota de aceite) están presentes en aproximadamente 50% de pacientes con psoriasis y hasta 90% de aquellos con artritis psoriásica 3
- Biopsia cutánea se reserva para casos atípicos donde el diagnóstico clínico es incierto 4, 1
Clasificación Clínica de la Psoriasis
Psoriasis en Placas (Vulgar)
La forma más común, con placas eritematosas bien delimitadas y escamas características en superficies extensoras 3.
Psoriasis Gutata
Caracterizada por pápulas de 1-10 mm, color rosa-salmón, con escama fina, tipo "gota de rocío", común en menores de 30 años, principalmente en tronco y extremidades proximales, ocurre en menos del 2% de pacientes 3.
Psoriasis Inversa
Lesiones en pliegues cutáneos (axilar, genital, perineal, interglúteo, inframamario) que aparecen como placas eritematosas con escama mínima debido a la humedad del área 3.
Psoriasis Eritrodérmica
Eritema generalizado cubriendo casi toda la superficie corporal con grados variables de descamación, puede desarrollarse gradualmente desde enfermedad crónica en placas o agudamente con poca psoriasis precedente 3. Esta forma representa una emergencia médica 5. Los pacientes presentan alteración de la termorregulación con escalofríos e hipotermia, pérdida de líquidos con deshidratación, fiebre y malestar general 3.
Psoriasis Pustulosa
Cuando las colecciones de neutrófilos en el estrato córneo son lo suficientemente grandes para ser aparentes clínicamente 3. Puede ser generalizada (variante de von Zumbusch: forma severa con fiebre, toxicidad y pústulas difusas sobre fondo eritematoso) o localizada (palmas y plantas) 3.
Diagnósticos Diferenciales
En Psoriasis Eritrodérmica
La psoriasis eritrodérmica puede asemejarse clínica e histológicamente a otras formas de eritrodermia 3:
- Dermatitis atópica: La historia personal y familiar de psoriasis favorece el diagnóstico de psoriasis eritrodérmica; las placas induradas con escama plateada son más consistentes con psoriasis 3
- Dermatitis de contacto 3
- Dermatitis seborreica 3
- Linfoma cutáneo de células T: La presencia de linfocitos atípicos en biopsia es la clave diagnóstica principal 3. Se debe obtener sangre para citometría de flujo, conteo de células de Sézary y posiblemente reordenamiento del gen del receptor de células T para evaluar clonalidad 3
- Pitiriasis rubra pilaris: El diagnóstico diferencial más difícil, que frecuentemente se presenta como eritrodermia difusa con escama tipo psoriásica en personas jóvenes 3. Sin embargo, el color eritematoso profundo de la erupción cutánea, la falta de áreas de "salto" (skip areas), junto con la ausencia de queratodermia significativa en palmas y plantas hacen que la psoriasis sea el diagnóstico clínico más probable 3
En Psoriasis en Placas
- Dermatitis seborreica: Especialmente en cuero cabelludo 2
- Eccema numular 2
- Liquen plano 2
- Tiña corporal: Especialmente cuando las lesiones son anulares 2
Consideraciones Especiales
- Tamizaje para VIH puede ser útil, ya que puede presentarse como eritrodermia 3
- Lesiones psoriásicas atípicas en áreas de ingle o glúteos deben levantar sospecha de linfoma cutáneo de células T, requiriendo examen completo de ganglios linfáticos y biopsia cutánea 3
Clinimetrías y Herramientas de Evaluación
Evaluación de Severidad
La evaluación de severidad debe incluir dos componentes diferentes: la percepción del paciente sobre su discapacidad (la "necesidad de tratamiento") y una evaluación objetiva de la extensión y severidad del compromiso corporal 3.
Índice de Área y Severidad de Psoriasis (PASI)
- Rango de 0 a 72, considera superficie corporal afectada, eritema, descamación y grosor de las placas 5
- Es la medida objetiva más utilizada en ensayos clínicos 6
Superficie Corporal Afectada (BSA)
- Medida simple del porcentaje de piel afectada 6
- La psoriasis puede ser severa independientemente de la superficie corporal cuando tiene consecuencias emocionales serias, ocurre en localizaciones seleccionadas, o causa prurito intratable 5
Evaluación Global del Médico (PGA)
- Herramienta de evaluación clínica global 6
Medidas de Calidad de Vida
- Fundamentales para evaluar el impacto de la enfermedad en el paciente 3
- La psoriasis causa problemas significativos de calidad de vida debido a placas desfigurantes, descamativas y eritematosas que pueden ser dolorosas o severamente pruriginosas 3
Evaluación de Comorbilidades
Los dermatólogos que atienden a la mayoría de pacientes con psoriasis juegan un papel importante en identificar la morbilidad de todos los aspectos de la enfermedad psoriásica 3:
- Artritis psoriásica: Ocurre en 6-40% de pacientes con psoriasis, con mayor prevalencia en enfermedad severa 3. Las lesiones ungueales son una característica clínica que distingue a pacientes con artritis psoriásica 3
- Síndrome metabólico: Diabetes, obesidad 3
- Enfermedad cardiovascular: Los pacientes deben someterse a tamizaje apropiado para edad según recomendaciones de la American Cancer Society 3
- Enfermedad inflamatoria intestinal 3
- Linfoma: Vigilancia para signos y síntomas de linfoma, malignidades cutáneas y otros tumores sólidos 3
- Depresión y enfermedad psiquiátrica 4
Trampas Comunes y Precauciones
Factores Desencadenantes a Identificar
- Estrés, infecciones sistémicas y medicamentos pueden inducir brotes severos de psoriasis 3
- Litio puede causar deterioro severo, incluso potencialmente mortal de la psoriasis 5, 7
- Antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina) pueden empeorar severamente la psoriasis 5, 7
- Beta-bloqueadores pueden exacerbar psoriasis preexistente 5, 7
- AINEs pueden empeorar la enfermedad existente 5, 7
- Alcohol puede precipitar o empeorar la psoriasis 5, 7
Cuándo Referir al Especialista
- Pacientes con psoriasis severa que requieren agentes sistémicos deben estar normalmente bajo supervisión continua de un dermatólogo consultor debido a la toxicidad potencial de estos medicamentos 3
- Psoriasis eritrodérmica o pustulosa generalizada (emergencias médicas) 5
- Sospecha de linfoma cutáneo de células T 3
- Necesidad de terapias biológicas o sistémicas 3
Consideraciones Histopatológicas
- Los hallazgos histológicos de psoriasis pueden ser inespecíficos e incluyen hiperplasia epidérmica marcada, vasos dilatados dentro de la papila dérmica y crestas rete elongadas 4
- El microabsceso de Munro y la pústula espongiforme de Kogoj son diagnósticos cuando están presentes 2
- Los exámenes histopatológicos y pruebas de sangre generalmente no son herramientas valiosas para hacer el diagnóstico de psoriasis, excepto en casos atípicos 1