Diretriz Mais Atualizada sobre Insônia no Idoso
A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) deve ser o tratamento inicial para todos os idosos com insônia crônica, antes de qualquer intervenção farmacológica. 1, 2
Abordagem de Primeira Linha: Terapia Não-Farmacológica
A TCC-I demonstra eficácia superior a longo prazo comparada aos medicamentos, com benefícios sustentados após a descontinuação do tratamento. 1, 2 Esta recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada do American College of Physicians (2016) e reforçada por diretrizes mais recentes. 1
Componentes Essenciais da TCC-I
Controle de estímulos: usar a cama apenas para dormir, sair da cama se não conseguir adormecer em aproximadamente 20 minutos, retornar apenas quando sonolento 1, 2
Restrição de sono: limitar o tempo na cama ao tempo real de sono mais 30 minutos, para consolidar o sono e aumentar a pressão homeostática 1, 2
Técnicas de relaxamento: relaxamento muscular progressivo, imagens guiadas, exercícios respiratórios 2
Reestruturação cognitiva: modificar crenças negativas sobre o sono 2
Higiene do sono: horários regulares, evitar cafeína 6 horas antes de dormir, evitar álcool à noite, otimizar ambiente do quarto 2
A TCC-I pode ser administrada em formato individual, em grupo, por telefone, módulos baseados na web ou livros de autoajuda—todos demonstram eficácia comparável. 1, 2
Farmacoterapia: Quando e Como Utilizar
A farmacoterapia deve ser considerada apenas após iniciar a TCC-I, usando decisão compartilhada que inclua discussão de benefícios, riscos e custos do uso de curto prazo. 1, 2
Opções de Primeira Linha para Idosos
Para insônia de manutenção do sono (o padrão mais comum em idosos):
Doxepina em baixa dose (3-6 mg) é a opção preferencial, reduzindo o despertar após início do sono em 22-23 minutos, com efeitos anticolinérgicos mínimos e sem potencial de abuso 1, 2, 3
Suvorexanto (10 mg) reduz o despertar após início do sono em 16-28 minutos, com menor risco de comprometimento cognitivo e psicomotor comparado aos benzodiazepínicos 1, 2
Para insônia de início do sono:
Zolpidem 5 mg (dose máxima para idosos ≥65 anos) reduz a latência do sono em aproximadamente 25 minutos 1, 2, 3
Ramelteon 8 mg é agonista de receptores de melatonina sem potencial de abuso, apropriado para pacientes com história de uso de substâncias 2, 3
Zaleplon 5 mg (dose para idosos) tem meia-vida muito curta (~1 hora), adequado para início rápido do sono com sedação residual mínima 2
Para insônia combinada (início e manutenção):
- Eszopiclona 1-2 mg (dose máxima de 2 mg para idosos ≥65 anos) aumenta o tempo total de sono em 28-57 minutos 1, 2, 3
Ajustes de Dose Críticos para Idosos
Todos os idosos ≥65 anos requerem doses reduzidas devido ao aumento da sensibilidade, risco de quedas e comprometimento cognitivo: 1, 2
- Zolpidem: máximo 5 mg (nunca 10 mg)
- Eszopiclona: máximo 2 mg (iniciar com 1 mg)
- Zaleplon: máximo 5 mg
- Doxepina: 3 mg (titular para 6 mg se necessário)
Duração do Tratamento Farmacológico
A evidência é insuficiente para determinar o equilíbrio entre benefícios e danos do tratamento farmacológico de longo prazo; poucos estudos avaliaram medicamentos por mais de 4 semanas. 1, 2
Use a menor dose eficaz pelo menor período possível, tipicamente menos de 4 semanas para insônia aguda. 2, 3
Medicamentos Explicitamente NÃO Recomendados para Idosos
Benzodiazepínicos tradicionais (lorazepam, clonazepam, diazepam): risco inaceitável de quedas, comprometimento cognitivo, dependência, associação com demência e fraturas 1, 2, 3
Trazodona: reduz latência do sono em apenas ~10 minutos sem melhora na qualidade subjetiva do sono; eventos adversos em ~75% dos idosos 1, 2
Anti-histamínicos de venda livre (difenidramina, doxilamina): falta de dados de eficácia, efeitos anticolinérgicos fortes (confusão, retenção urinária, quedas, delírio), tolerância em 3-4 dias 1, 2, 3
Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina): evidência fraca de benefício, riscos significativos (ganho de peso, disregulação metabólica, sintomas extrapiramidais, aumento de mortalidade em idosos com demência) 2
Melatonina suplementar: redução de apenas ~9 minutos na latência do sono, evidência insuficiente 2
Benzodiazepínicos de ação prolongada (flurazepam): meia-vida longa leva a acúmulo, sedação diurna prolongada, risco aumentado de quedas 2, 3
Monitoramento e Segurança
Reavalie após 1-2 semanas: latência do sono, tempo total de sono, despertares noturnos, funcionamento diurno, eventos adversos (sedação matinal, comprometimento cognitivo, comportamentos complexos do sono) 2
Avisos de segurança críticos da FDA: todos os agonistas de receptores benzodiazepínicos podem causar comportamentos complexos do sono (dirigir dormindo, caminhar dormindo, comer dormindo)—descontinue imediatamente se ocorrerem 1, 2
Riscos aumentados em idosos: quedas, fraturas, comprometimento cognitivo, estudos observacionais sugerem associação com demência 1, 2
Evite álcool completamente durante o uso de hipnóticos: aumenta marcadamente o risco de comportamentos complexos do sono e depressão respiratória 2
Populações Especiais
Idosos com demência ou comprometimento cognitivo: evite benzodiazepínicos inteiramente; considere doxepina 3 mg ou ramelteon 8 mg como opções mais seguras 2, 4
Idosos com depressão/ansiedade comórbida: antidepressivos sedativos como mirtazapina ou doxepina em baixa dose tratam simultaneamente ambas as condições 2
Idosos com insuficiência hepática: reduza doses de eszopiclona e zaleplon para máximo de 2 mg e 5 mg, respectivamente 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Iniciar farmacoterapia sem implementar TCC-I primeiro: leva a benefícios menos duráveis 2
Usar doses de adultos em idosos: o ajuste de dose por idade é essencial para reduzir risco de quedas 2
Combinar múltiplos agentes sedativos: aumenta marcadamente o risco de depressão respiratória, comprometimento cognitivo, quedas e comportamentos complexos do sono 2
Continuar farmacoterapia a longo prazo sem reavaliação periódica: a necessidade contínua deve ser avaliada a cada 2-4 semanas 2
Prescrever agentes sem corresponder o perfil farmacológico ao fenótipo da insônia: use zaleplon apenas para início do sono, doxepina apenas para manutenção do sono, eszopiclona para sintomas combinados 2
Usar agentes explicitamente não recomendados (trazodona, anti-histamínicos, antipsicóticos, benzodiazepínicos tradicionais): falta de eficácia e preocupações significativas de segurança 1, 2