What is the initial management of a patient with classic acute pancreatitis, including fluid resuscitation, analgesia, NPO status, early nutrition, and cause‑specific therapy?

Tratamento da Pancreatite Aguda

O manejo inicial da pancreatite aguda deve focar em ressuscitação volêmica moderada (não agressiva) com Ringer Lactato a 1,5 ml/kg/hora após bolus inicial de 10 ml/kg em pacientes hipovolêmicos, mantendo volume total de cristaloides abaixo de 4000 ml nas primeiras 24 horas, combinado com início precoce de alimentação oral dentro de 24 horas e controle adequado da dor. 1, 2

Ressuscitação Volêmica

Estratégia de Fluidos

• Administre bolus inicial de 10 ml/kg APENAS se o paciente estiver hipovolêmico; não administre bolus se normovolêmico 1, 2
• Mantenha taxa de manutenção de 1,5 ml/kg/hora nas primeiras 24-48 horas 1, 2
• Mantenha volume total de cristaloides abaixo de 4000 ml nas primeiras 24 horas para prevenir sobrecarga volêmica 1, 2
• Use Ringer Lactato como fluido preferencial ao invés de solução salina normal devido aos efeitos anti-inflamatórios 1, 2
• Evite completamente fluidos de hidroxietilamido (HES) devido ao aumento de falência de múltiplos órgãos 1

Alvos de Monitorização

• Débito urinário: alvo >0,5 ml/kg/hora como marcador de perfusão adequada 1, 2
• Frequência cardíaca, pressão arterial média e pressão arterial devem guiar a administração contínua de fluidos 1, 2
• Hematócrito, ureia, creatinina e lactato como marcadores de perfusão tecidual 1, 2
• Pressão venosa central em pacientes apropriados para guiar taxa de reposição volêmica 2
• Saturação de oxigênio continuamente, mantendo >95% com oxigênio suplementar 1, 2

Armadilhas Críticas a Evitar

• NÃO use taxas de ressuscitação volêmica agressiva excedendo 10 ml/kg/hora ou 250-500 ml/hora, pois isso aumenta complicações sem melhorar desfechos 1, 2
• A ressuscitação agressiva aumentou a mortalidade em 2,45 vezes na pancreatite aguda grave (RR: 2,45, IC 95%: 1,37-4,40) 1
• Complicações relacionadas a fluidos aumentaram 2,22-3,25 vezes tanto na pancreatite aguda grave quanto não-grave 1
• Monitore continuamente para sobrecarga volêmica, que está associada a piores desfechos, aumento da mortalidade e pode precipitar ou piorar SDRA 1, 2

Manejo de Lactato Elevado Persistente

• Se o lactato permanecer elevado após 4L de fluido, NÃO continue ressuscitação volêmica agressiva 1, 2
• Realize avaliação hemodinâmica para determinar o tipo de choque 1, 2
• Considere variáveis dinâmicas ao invés de variáveis estáticas para predizer responsividade a fluidos 2

Suporte Nutricional

Início Precoce de Alimentação

• Inicie alimentação oral precoce dentro de 24 horas conforme tolerado, ao invés de manter o paciente em jejum absoluto 1
• Use nutrição enteral (oral, nasogástrica ou nasojejunal) ao invés de nutrição parenteral se o paciente não conseguir se alimentar oralmente 1
• Nutrição enteral mantém a barreira mucosa intestinal, previne ruptura e previne translocação bacteriana que contamina necrose pancreática 3
• Forneça suporte nutricional naqueles pacientes que provavelmente permanecerão em jejum por mais de 7 dias 3
• Alimentação por sonda nasojejunal, usando fórmula elementar ou semi-elementar, é preferível à nutrição parenteral total 3
• Nutrição parenteral total deve ser usada naqueles incapazes de tolerar nutrição enteral 3
• Tanto alimentação gástrica quanto jejunal podem ser administradas com segurança 3

Descontinuação de Fluidos Intravenosos

• Descontinue fluidos IV quando houver resolução da dor, o paciente puder tolerar ingestão oral e estabilidade hemodinâmica for mantida 2
• Na pancreatite leve, fluidos IV podem tipicamente ser descontinuados dentro de 24-48 horas 2
• Reduza progressivamente os fluidos IV ao invés de parar abruptamente para prevenir hipoglicemia rebote 2
• Inicie realimentação oral com dieta rica em carboidratos e proteínas mas pobre em gorduras quando a dor tiver resolvido 2

Controle da Dor

Estratégia Analgésica

• Hidromorfona (Dilaudid) é preferível à morfina ou fentanil no paciente não intubado 3, 4
• Analgesia epidural deve ser uma alternativa ou agonista com analgesia intravenosa, em abordagem multimodal 3
• Analgesia controlada pelo paciente (PCA) deve ser integrada com cada estratégia descrita 3
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados na lesão renal aguda 3
• Prescreva laxativos rotineiramente para prevenir constipação induzida por opioides 4
• Metoclopramida pode ser usada para náusea/vômito relacionado a opioides 4

Tratamento Farmacológico Específico

Antibióticos

• NÃO administre antibióticos profiláticos na pancreatite aguda 1, 4
• Use antibióticos APENAS quando infecções específicas forem documentadas, como necrose infectada, infecções respiratórias, urinárias, biliares ou relacionadas a cateter 1, 2, 4
• Antibióticos profiláticos não diminuem mortalidade ou morbidade 4
• Procalcitonina é o teste mais sensível para detectar infecção pancreática 4

Outros Tratamentos

• Nenhum tratamento farmacológico específico exceto suporte de órgãos e nutrição deve ser administrado 3
• Não use aprotinina, glucagon, somatostatina, plasma fresco congelado ou lavagem peritoneal, pois não têm valor comprovado 2

Abordagem Baseada na Gravidade

Pancreatite Aguda Leve (80% dos casos)

• Manejo em enfermaria geral com monitorização básica de temperatura, pulso, pressão arterial e débito urinário 2, 4
• Acesso venoso periférico e possivelmente sonda nasogástrica são suficientes; cateter urinário raramente necessário 2
• Dieta regular e avance conforme tolerado 1
• Medicações analgésicas orais conforme necessário 4
• Fluidos IV podem tipicamente ser descontinuados dentro de 24-48 horas 1

Pancreatite Aguda Moderadamente Grave

• Nutrição enteral (oral, NG ou NJ) é preferida 4
• Medicações analgésicas IV 4
• Fluidos IV para manter hidratação 4
• Monitorização de hematócrito, ureia, creatinina 4
• Sinais vitais contínuos 4

Pancreatite Aguda Grave (20% dos casos, 95% das mortes)

• Admissão em UTI ou unidade de alta dependência com monitorização completa 1, 2, 4
• Acesso venoso periférico, linha venosa central para monitorização de PVC, cateter urinário e sonda nasogástrica 2
• Ressuscitação volêmica moderada 1, 2
• Nutrição enteral precoce 1
• Ventilação mecânica se necessário 3, 1
• Monitorização contínua de saturação de oxigênio 4
• Análise regular de gasometria arterial para detectar hipóxia e acidose precocemente 4

Determinação da Etiologia

Avaliação Inicial

• A história inicial deve focar particularmente em sintomas prévios ou documentação de cálculos biliares, uso de álcool, história de hipertrigliceridemia ou hipercalcemia, história familiar de doença pancreática, histórico de medicamentos prescritos e não prescritos, história de trauma e presença de doenças autoimunes concomitantes 3
• Na admissão, todos os pacientes devem ter soro obtido para medição de nível de amilase ou lipase, nível de triglicerídeos, nível de cálcio e química hepática (bilirrubina, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina) 3
• Ultrassonografia abdominal deve ser obtida na admissão para procurar colelitíase ou coledocolitíase 3

Pancreatite Biliar

• CPRE urgente (dentro de 24 horas) deve ser realizada em pacientes com pancreatite biliar que têm colangite concomitante 3
• CPRE precoce (dentro de 72 horas) deve ser realizada naqueles com alta suspeita de cálculo persistente no ducto biliar comum (cálculo visível no ducto biliar comum em imagem não invasiva, ducto biliar comum persistentemente dilatado, icterícia) 3
• Manejo cirúrgico definitivo (colecistectomia) deve ser realizado na mesma internação hospitalar se possível e, caso contrário, não mais tarde que 2-4 semanas após a alta 3

Ventilação Mecânica

• Ventilação mecânica deve ser instituída se o suprimento de oxigênio, mesmo com oxigênio nasal de alto fluxo ou pressão positiva contínua nas vias aéreas, tornar-se ineficaz em corrigir taquipneia e dispneia 3
• Tanto técnicas não invasivas quanto invasivas podem ser usadas, mas ventilação invasiva é obrigatória quando a depuração de secreções brônquicas começar a ser ineficaz e/ou o paciente estiver cansando ou previsto para cansar 3
• Estratégias de proteção pulmonar devem ser usadas quando ventilação invasiva for necessária 3

Manejo da Hipertensão Intra-abdominal

• Limitação de sedação, fluidos e drogas vasoativas para atingir objetivos ressuscitativos em limites normais inferiores é sugerida 3
• Sedação profunda e paralisia podem ser necessárias para limitar hipertensão intra-abdominal se todos os outros tratamentos não operatórios incluindo drenagem percutânea de fluido intraperitoneal forem insuficientes, antes de realizar descompressão abdominal cirúrgica 3