How should I assess the severity of acute pancreatitis and determine the appropriate management?

Avaliação da Gravidade da Pancreatite Aguda

A estratificação de gravidade deve ser realizada em todos os pacientes nas primeiras 48 horas utilizando escores objetivos (Glasgow ou APACHE II) combinados com PCR, seguida de TC com contraste após 72-96 horas nos casos graves. 1

Avaliação Inicial (Admissão)

Avaliação Clínica

• A avaliação clínica isolada é não confiável e classifica incorretamente cerca de 50% dos pacientes 1
• A presença de falência orgânica (insuficiência pulmonar, circulatória ou renal) detectada clinicamente indica ataque grave 1
• Pacientes com falência orgânica persistente (>48 horas) necessitam transferência urgente para UTI 1

Ultrassonografia Abdominal

• Deve ser realizada na admissão para determinar etiologia biliar 1
• Essencial para planejar tratamento definitivo (colecistectomia na pancreatite biliar) 1

Estratificação de Gravidade em 48 Horas

Escores Multifatoriais

• Escore de Glasgow: ≥3 critérios positivos = doença grave (acurácia de 70-80%) 1
• APACHE II ≥9 = ataque grave 1
• APACHE II ≥6 tem sensibilidade de 95% para incluir quase todas as complicações 1
• O APACHE II deve ser usado para monitoramento contínuo em casos graves, indicando recuperação, progressão ou início de sepse 1

Proteína C-Reativa (PCR)

• PCR >210 mg/L nos primeiros 4 dias = doença grave (acurácia ~80%) 1
• PCR >120 mg/L ao final da primeira semana também indica gravidade 1
• Alvo: PCR <150 mg/L em 48-72 horas 2
• A combinação de PCR e critérios de Glasgow melhora ainda mais o prognóstico 1

Hematócrito

• Hematócrito >44% ou em elevação = fator de risco independente para necrose pancreática 2
• Indica ressuscitação volêmica inadequada 2
• Alvo: normalização do hematócrito através de ressuscitação volêmica adequada 2

Classificação Baseada em Determinantes (DBC)

A classificação mais recente estratifica em 4 categorias 1:

• Leve: Sem falência orgânica E sem necrose (peri)pancreática 1
• Moderada: Falência orgânica transitória E/OU necrose (peri)pancreática estéril 1
• Grave: Falência orgânica persistente OU necrose (peri)pancreática infectada 1
• Crítica: Falência orgânica persistente E necrose (peri)pancreática infectada (mortalidade até 32%) 1

Tomografia Computadorizada com Contraste

Indicações e Timing

• TC não é necessária na maioria dos pacientes com pancreatite aguda 1
• Todos os pacientes com pancreatite aguda grave necessitam TC com contraste 1
• Timing ótimo: 72-96 horas após início dos sintomas 1
• TC precoce não mostrará áreas necróticas/isquêmicas e não modificará manejo na primeira semana 1
• TC deve ser considerada quando o diagnóstico é incerto 1

Índice de Gravidade por TC (Balthazar)

• Combina grau de TC (0-4 pontos) + extensão de necrose (0-6 pontos) 1
• Índice 0-3: 8% complicações, 3% mortalidade 1
• Índice 4-6: 35% complicações, 6% mortalidade 1
• Índice 7-10: 92% complicações, 17% mortalidade 1

Protocolo de TC

• TC espiral ou multislice é necessária 1
• 500 mL de contraste oral por boca ou sonda nasogástrica 1
• Série inicial sem contraste IV para identificar níveis pancreáticos 1
• Série pós-contraste após injeção em bolus de 100 mL de contraste não-iônico a 3 mL/s 1
• Imagens com colimação fina (≤5 mm) iniciando 40 segundos após injeção 1
• Não-opacificação de ≥1/3 do pâncreas ou área >3 cm indica necrose 1

TC de Seguimento

• Pacientes com índice de gravidade 0-2 necessitam TC adicional apenas se houver mudança clínica 1
• Pacientes com índice 3-10: TC adicional apenas se deterioração ou falta de melhora contínua 1
• Considerar TC única antes da alta em recuperação aparentemente não complicada para detectar complicações assintomáticas (pseudocisto, pseudoaneurisma arterial) 1

Armadilhas Comuns

• Evitar TC precoce (<72 horas): subestima extensão da necrose 2
• Não usar protocolos de fluidos arbitrários: individualizar ressuscitação baseada em hematócrito, ureia, creatinina e resposta do lactato 2
• Não assumir que febre = infecção: febre baixa em pancreatite necrosante não justifica antibióticos 3
• Falência orgânica transitória (<48 horas) não requer transferência para UTI ou centro terciário 1
• Falência orgânica persistente deve ser documentada por >48 horas antes de confirmar gravidade 1