Hipotensión Autonómica (Neurógena): Evaluación y Manejo
Respuesta Directa
Para la hipotensión ortostática neurógena en adultos sin causas secundarias, inicie con midodrina o droxidopa como tratamiento farmacológico de primera línea, combinado con medidas no farmacológicas que incluyen compresión abdominal, ingesta aguda de agua y maniobras de contrapresión física. 1, 2
Criterios Diagnósticos
La hipotensión ortostática se define como una caída sostenida de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg dentro de los 3 minutos de estar de pie (o caída de la presión sistólica a <90 mmHg). 1, 3
Características de la Hipotensión Ortostática Neurógena
- La hipotensión ortostática neurógena se distingue por una respuesta de frecuencia cardíaca embotada (generalmente <10 latidos por minuto de aumento) debido al deterioro del control autonómico de la frecuencia cardíaca. 3
- Resulta de disfunción del sistema nervioso autónomo, no únicamente de factores ambientales como deshidratación o medicamentos. 1
- Las causas incluyen trastornos neurodegenerativos (atrofia multisistémica, insuficiencia autonómica pura, enfermedad de Parkinson) y neuropatías autonómicas periféricas (diabetes mellitus). 1
Protocolo de Medición Apropiado
- Reposo del paciente en posición supina o sentada durante 5 minutos antes de la medición inicial. 3
- Medir la presión arterial y frecuencia cardíaca al 1 minuto y a los 3 minutos después de ponerse de pie, manteniendo el brazo a nivel del corazón. 1, 3
- Medir la presión arterial en ambos brazos en la visita inicial; usar el brazo con lecturas más altas para mediciones subsecuentes si la diferencia es >10 mmHg. 3
- En pacientes con síntomas pero pruebas iniciales negativas, considere extender el tiempo de pie más allá de 3 minutos hasta 10 minutos para detectar hipotensión ortostática retardada. 3
Evaluación Inicial
Revisión de Medicamentos (Crítico)
La primera prioridad es identificar y modificar medicamentos que causan o exacerban la hipotensión ortostática. 4
- Medicamentos comunes que provocan hipotensión ortostática: antidepresivos tricíclicos, nitratos, medicamentos antiparkinsonianos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antipsicóticos y narcóticos. 4
- Diuréticos y vasodilatadores son causas frecuentes de hipotensión ortostática no neurógena. 1
- No discontinúe todos los antihipertensivos; en su lugar, cambie a clases con menor riesgo ortostático (bloqueadores del sistema renina-angiotensina o bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos). 3
Pruebas de Función Autonómica
La derivación para evaluación autonómica es razonable en pacientes con parkinsonismo, neuropatías periféricas, enfermedades asociadas con neuropatía periférica, o disfunción autonómica progresiva. 4
- Las pruebas incluyen maniobra de Valsalva, prueba de respiración profunda, prueba ortostática y variabilidad RR. 4
- La prueba de mesa basculante puede ayudar a confirmar el diagnóstico cuando los signos vitales ortostáticos estándar no son diagnósticos. 5
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Medidas No Farmacológicas (Para Todos los Pacientes)
Educación del paciente y medidas no farmacológicas son esenciales antes de considerar tratamiento farmacológico. 1, 2
Intervenciones con Recomendación Fuerte:
- Prendas de compresión (al menos hasta el muslo, preferiblemente incluyendo el abdomen) mejoran los síntomas ortostáticos y atenúan las disminuciones de presión arterial. 1, 2
- Ingesta aguda de agua (≥480 mL) para alivio temporal ocasional; el efecto presor máximo ocurre 30 minutos después de la ingesta. 1
- Maniobras físicas de contrapresión (cruce de piernas, tensión muscular del cuerpo inferior, agarre de mano con fuerza máxima, ponerse en cuclillas) pueden aumentar la presión arterial. 1
Medidas Adicionales:
- Aumento de la ingesta de sal y líquidos (puede ser razonable en pacientes seleccionados, a menos que esté contraindicado). 1
- Elevación de la cabecera de la cama para minimizar la hipertensión supina. 6
- Evitar situaciones desencadenantes (duchas calientes, comidas copiosas, cambios posturales rápidos). 4
Paso 2: Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes, inicie midodrina o droxidopa como agentes de primera línea. 1, 2
Midodrina (Recomendación Fuerte)
- Midodrina mejora los síntomas de hipotensión ortostática con efecto dependiente de la dosis, generalmente correspondiente a un aumento de la presión arterial en posición de pie. 1, 2
- Efectos secundarios limitantes: hipertensión supina, hormigueo del cuero cabelludo, piloerección y retención urinaria. 1
- Aprobado por la FDA en 1996 para hipotensión ortostática sintomática. 6
Droxidopa (Recomendación Fuerte)
- Droxidopa mejora los síntomas de hipotensión ortostática neurógena debido a enfermedad de Parkinson, insuficiencia autonómica pura y atrofia multisistémica. 1, 2
- Puede reducir las caídas según estudios pequeños. 1
- El uso de carbidopa en pacientes con enfermedad de Parkinson puede disminuir la efectividad de droxidopa. 1
- Efectos secundarios: hipertensión supina, cefalea, mareos y náuseas. 1
- Aprobado por la FDA en 2014 para hipotensión ortostática neurógena sintomática. 6
Paso 3: Agentes de Segunda Línea
Si midodrina o droxidopa son ineficaces o no tolerados, considere fludrocortisona. 1, 2
Fludrocortisona
- Aumenta el volumen plasmático con mejoría resultante de los síntomas de hipotensión ortostática. 1
- La hipertensión supina puede ser un factor limitante; usar otros medicamentos antes de fludrocortisona cuando la hipertensión supina está presente. 1
- Efectos secundarios: edema, hipopotasemia, cefalea; reacciones adversas graves (supresión suprarrenal, inmunosupresión) con dosis >0.3 mg diarios. 1
- Recomendación débil con evidencia de muy baja calidad. 2
Paso 4: Agentes Alternativos para Casos Refractarios
En pacientes refractarios a tratamientos estándar, considere agentes alternativos con recomendación débil. 1, 2
- Piridostigmina puede ser beneficiosa en pacientes refractarios a otros tratamientos (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). 1, 2
- Octreotida puede ser beneficiosa en hipotensión ortostática neurógena o posprandial recurrente refractaria (recomendación débil, evidencia de baja calidad). 1, 2
Consideraciones Especiales
Hipotensión Posprandial Severa
Para hipotensión posprandial severa, acarbosa y octreotida tienen recomendación fuerte con nivel moderado de evidencia. 2
- Alternativamente, voglibosa o cafeína pueden ser útiles (recomendación débil). 2
Monitoreo de Hipertensión Supina
Trampa Común: Los agentes presores pueden promover hipertensión supina, requiriendo monitoreo de la presión arterial supina y medidas de estilo de vida (elevación de la cabecera de la cama). 6
- Sin embargo, la hipotensión ortostática neurógena se asocia con deterioro cognitivo y aumenta el riesgo de síncope y caídas con consecuencias potencialmente graves. 6
- Las preocupaciones sobre la hipertensión supina deben equilibrarse con la necesidad de abordar los riesgos inmediatos del paciente. 6
Pacientes Ancianos
Los pacientes ancianos pueden carecer de síntomas prodrómicos clásicos y presentarse con caídas inexplicables, requiriendo evaluación específica de disautonomía. 4
- La hipotensión ortostática está presente en aproximadamente 10% de todos los adultos hipertensos y hasta 50% de adultos mayores institucionalizados. 3
Objetivos del Tratamiento
No existe un objetivo de presión arterial predefinido; el objetivo de la terapia es el alivio de los síntomas y la prevención de caídas. 7
- Mejorar la hipotensión sin hipertensión supina excesiva. 5
- Aliviar los síntomas ortostáticos y mejorar el tiempo de pie. 5
Trampa Crítica a Evitar
No confunda la caída de presión arterial al acostarse con hipotensión ortostática: son fenómenos opuestos con diferentes causas y estrategias de manejo. 8
- La hipotensión ortostática se define como caída de presión arterial al pasar DE supino A de pie, no al revés. 8