Durée de traitement d'une bactériémie à bacilles Gram négatif (BGN)
Pour une bactériémie à BGN non compliquée chez un adulte stable avec contrôle de la source, la durée recommandée est de 7 jours. 1, 2
Critères d'éligibilité pour un traitement court de 7 jours
Le patient doit remplir tous les critères suivants pour bénéficier d'un traitement de 7 jours 1, 2:
- Apyrexie (absence de fièvre pendant au moins 48 heures avant l'arrêt des antibiotiques) 2
- Stabilité hémodynamique (absence d'hypotension ou de signes de choc) 1, 2
- Contrôle de la source infectieuse obtenu (drainage d'abcès, retrait de cathéter, etc.) 1
- Absence d'infection compliquée (pas d'endocardite, thrombophlébite septique, infection métastatique) 1
Preuves scientifiques robustes
Les données les plus récentes et de haute qualité démontrent la non-infériorité de 7 jours versus 14 jours 2, 3:
- Une méta-analyse de 2025 incluant 4790 patients montre une mortalité à 90 jours similaire: 13,3% (7 jours) versus 14,3% (14 jours), RR 0,93 [IC 95%, 0,81-1,07] 3
- L'essai randomisé de 2019 (604 patients) démontre une différence de risque de -2,6% [IC 95%, -10,5% à 5,3%] pour le critère composite incluant mortalité, rechute et complications 2
- Une méta-analyse IPD de 2023 (1186 patients) confirme l'absence de différence significative pour tous les critères cliniques 4
Situations nécessitant une prolongation à 10-14 jours
Prolonger à 10-14 jours dans les contextes suivants 1, 5, 6:
- Bactériémie liée à un cathéter après retrait du cathéter veineux central non tunnelisé 1, 6
- Bactériémie persistante au-delà de 72 heures malgré un traitement approprié 5, 6
- Réponse clinique lente (fièvre persistante au-delà de 72 heures) 5
- Foyer infectieux non drainable ou contrôle incomplet de la source 5
- Pseudomonas aeruginosa comme pathogène responsable 1
Situations nécessitant une prolongation à 4-6 semaines
Prolonger à 4-6 semaines en présence de 1, 5, 6:
- Endocardite confirmée ou suspectée 1, 5
- Thrombophlébite septique 1, 5
- Ostéomyélite ou infections osseuses 5
- Infections métastatiques (abcès viscéraux, spondylodiscite) 1, 5
Choix antibiotique et durée selon la classe
- β-lactames optimisés: 7 jours pour les cas non compliqués 1
- Fluoroquinolones: 5-7 jours pour les cas non compliqués 1
- Source urinaire spécifiquement: 7 jours une fois le contrôle de la source obtenu 1
Pièges à éviter
Attention particulière aux situations suivantes 6, 4:
- Ne pas confondre "résolution complète des symptômes" avec les critères de stabilité clinique - la stabilité à 48 heures suffit pour arrêter à 7 jours 2
- Ne pas prolonger systématiquement chez les patients âgés (>65 ans) ou immunodéprimés si les critères de stabilité sont remplis - les données montrent des résultats similaires dans ces sous-groupes 4
- Rechercher activement les complications (endocardite, thrombose septique, abcès) qui nécessiteraient une prolongation - leur méconnaissance est une cause majeure d'échec thérapeutique 6
- Pour les bactériémies à entérobactéries (90% des BGN), les données de non-infériorité à 7 jours sont particulièrement solides 4, 2
Considérations pratiques
L'application de ces recommandations représente une intervention majeure de bon usage des antibiotiques 2. Les enquêtes montrent une grande hétérogénéité des pratiques, avec 71% des cliniciens traitant encore ≥10 jours pour au moins une source de bactériémie 7. La transition vers un traitement oral peut permettre de raccourcir la durée totale d'hospitalisation sans compromettre l'efficacité 7.