Wann untersuchen auf sekundäre Hypertonie
Alle Patienten mit bestätigter Hypertonie sollten ein einfaches Screening auf sekundäre Ursachen erhalten, wobei die ESC 2024-Leitlinien (Klasse IIa) jetzt die Messung des Aldosteron-Renin-Verhältnisses bei allen Erwachsenen mit bestätigter Hypertonie empfehlen – ein Paradigmenwechsel vom selektiven zum universellen Screening. 1, 2
Spezifische klinische Situationen, die eine aggressive Abklärung erfordern
Hochrisiko-Szenarien (sofortige Abklärung erforderlich)
- Alter bei Beginn <30 Jahre (oder <40 Jahre nach ESC 2024), besonders ohne familiäre Hypertonie-Anamnese 1, 2, 3
- Resistente Hypertonie: Blutdruck >140/90 mmHg trotz optimaler Dosen von ≥3 Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums 1, 2, 4
- Plötzlicher Beginn oder plötzliche Verschlechterung einer zuvor gut kontrollierten Hypertonie 1, 2, 5
- Schwere Hypertonie (>180/110 mmHg) oder hypertensive Notfälle 1, 2, 5
- Organschäden unverhältnismäßig zur Dauer oder Schwere der Hypertonie 1, 2
Klinische Hinweise bei Ihrem Patienten mit periorbitalen Ödemen und möglicher Nierenbeteiligung
Periorbitale Ödeme mit Nierenbeteiligung erfordern sofortige Abklärung auf renale parenchymatöse Erkrankung – die häufigste Ursache sekundärer Hypertonie. 1, 3
- Nierenparenchymerkrankung: Anamnese von Harnwegsinfektionen, Obstruktion, Hämaturie, Harndrang, Nykturie oder familiäre polyzystische Nierenerkrankung 2
- Renovaskuläre Erkrankung: Flash-Lungenödem, plötzlicher Beginn, besonders bei fibromuskulärer Dysplasie bei Frauen 2
Obligatorisches Basis-Screening für alle Patienten
Anamnese und körperliche Untersuchung – spezifische Details
- Radio-femorale Verzögerung: Aortenkoarktation 1, 2
- Abdominelle systolisch-diastolische Geräusche: renovaskuläre Erkrankung 1, 2
- Jugularvenöse Stauung + periphere Ödeme: Flash-Lungenödem bei renovaskulärer Erkrankung 1, 2
- Tastbar vergrößerte Nieren: polyzystische Nierenerkrankung 1, 2
- Halsumfang >40 cm: obstruktive Schlafapnoe 1, 2
Obligatorische Laboruntersuchungen (vor teurer Bildgebung)
- Aldosteron-Renin-Verhältnis (ARR) – jetzt für alle bestätigte Hypertonie empfohlen (ESC 2024, Klasse IIa) 2, 4
- Serumelektrolyte (Natrium, Kalium) – spontane oder Diuretika-induzierte Hypokaliämie deutet stark auf primären Hyperaldosteronismus hin 1, 2, 4
- Serumkreatinin und eGFR – Nierenfunktionsbewertung 1, 2
- Urinanalyse mit Albumin-Kreatinin-Verhältnis – nicht nur Teststreifen 1, 2, 4
- Nüchternglukose oder HbA1c 1, 2, 4
- Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) 1, 2, 4
- Nüchtern-Lipidprofil 1, 2
- 12-Kanal-EKG – linksventrikuläre Hypertrophie, Vorhofflimmern 1, 2
Gezielte Bestätigungstests basierend auf klinischem Verdacht
Primärer Hyperaldosteronismus (8-20% der resistenten Hypertonie)
- Klinische Hinweise: Muskelschwäche, Tetanie, Krämpfe, Arrhythmien (Hypokaliämie), familiäre Anamnese früh einsetzender Hypertonie 1, 2
- Bestätigungstest: intravenöser Kochsalz-Suppressionstest oder oraler Natrium-Belastungstest nach positivem ARR 2, 4
- Lokalisierung: Nebennieren-CT nach biochemischer Bestätigung 2
- Nebennieren-Venen-Sampling: wenn chirurgischer Eingriff erwogen wird 2
Renovaskuläre Erkrankung
- Klinische Hinweise: plötzlicher Beginn/Verschlechterung, Flash-Lungenödem, Serumkreatinin-Anstieg ≥50% innerhalb einer Woche nach Beginn von ACE-Hemmer/ARB 4
- Erstuntersuchung: Nieren-Duplex-Doppler-Ultraschall 1, 2, 4
- Bestätigung: CT- oder MR-Nierenangiographie 1, 2, 4
Phäochromozytom
- Klinische Hinweise: episodisches Schwitzen, Herzklopfen, häufige Kopfschmerzen, labile Hypertonie 1, 2
- Screening: 24-Stunden-Urin-Metanephrine oder Plasma-freie Metanephrine 1, 2
- Bildgebung: abdominale/Nebennieren-CT/MRT nach biochemischer Bestätigung 2
Obstruktive Schlafapnoe (25-50% der resistenten Hypertonie)
- Klinische Hinweise: Schnarchen, beobachtete Apnoen, Tagesschläfrigkeit, Adipositas, Non-Dipping/Reverse-Dipping-Muster bei 24-Stunden-Blutdrucküberwachung 1, 2, 4
- Bestätigung: Polysomnographie 2
Cushing-Syndrom
- Klinische Hinweise: zentrale Adipositas mit dünnen Extremitäten, breite (>1 cm) violette Striae, leichte Blutergüsse, proximale Muskelschwäche, Mondgesicht, Büffelbuckel 1, 2
- Screening: spätnächtlicher Speichelkortisol oder 24-Stunden-Urin-freies Kortisol 1, 2
Häufige Fallstricke, die zu vermeiden sind
- Medikamenten-Non-Adhärenz macht einen großen Anteil scheinbar resistenter Hypertonie aus – explizit nach versäumten Dosen, Nebenwirkungen und Kostenbarrieren fragen 2
- Medikamenten-induzierte Hypertonie: NSAIDs, Dekongestiva, Stimulanzien, orale Kontrazeptiva, Cyclosporin, Erythropoietin müssen überprüft werden 2
- Weißkittel-Hypertonie ausschließen (20-30% der scheinbar resistenten Hypertonie) mit ambulanter oder häuslicher Blutdrucküberwachung 2
- ACE-Hemmer und ARBs senken Aldosteron und erhöhen Renin, was potenziell falsch-negative ARR-Ergebnisse verursacht 2
Wann an Spezialisten überweisen
- Positive Screening-Tests, die Bestätigungstests erfordern 2, 4
- Komplexe Fälle, die spezialisierte Verfahren benötigen (z.B. Nebennieren-Venen-Sampling) 1, 2, 4
- Chirurgischer Eingriff wird erwogen (z.B. unilaterale Adrenalektomie bei primärem Hyperaldosteronismus) 2, 4
- Persistierender unkontrollierter Blutdruck nach ≥6 Monaten optimaler medizinischer Therapie 2
Spezifischer Algorithmus für Ihren Patienten mit periorbitalen Ödemen
- Sofortige Laboruntersuchungen: Serumkreatinin/eGFR, Urinanalyse mit Albumin-Kreatinin-Verhältnis, Serumelektrolyte, ARR 1, 2, 4
- Nieren-Ultraschall: Nierengröße, Echogenität, strukturelle Anomalien bewerten 2
- Wenn eGFR reduziert oder Proteinurie vorhanden: Nierenparenchymerkrankung als primäre Ursache betrachten 1, 2
- Wenn plötzlicher Beginn + normale Nierengröße: Nieren-Duplex-Doppler für renovaskuläre Erkrankung 2, 4
- Paralleles Screening auf andere Ursachen mit ARR, TSH, Nüchternglukose 2, 4