Forxiga (Dapagliflozin) bei chronischer Niereninsuffizienz ohne Diabetes
Klare Empfehlung
Ja, Dapagliflozin 10 mg einmal täglich sollte bei nicht-diabetischen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und eGFR ≥ 25 mL/min/1,73 m² (mit Albuminurie UACR ≥ 200 mg/g) zur kardiorenalen Protektion eingeleitet werden, unabhängig vom Diabetesstatus. 1, 2, 3
Indikation und Patientenauswahl
Die FDA-Zulassung umfasst die Reduktion des Risikos für anhaltenden eGFR-Abfall, terminale Niereninsuffizienz, kardiovaskulären Tod und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit Progressionsrisiko – ohne dass Diabetes vorliegen muss. 2
Dapagliflozin sollte eingeleitet werden, wenn eGFR ≥ 25 mL/min/1,73 m² und UACR ≥ 200 mg/g vorliegen; die stärkste Evidenz besteht für UACR ≥ 200 mg/g. 1, 3
Die DAPA-CKD-Studie schloss 32,5 % nicht-diabetische Patienten ein und zeigte konsistente Effekte unabhängig vom Diabetesstatus. 3, 4
Evidenzbasierte klinische Vorteile
Primärer Endpunkt: Dapagliflozin reduzierte das Risiko für anhaltenden eGFR-Abfall ≥ 50 %, terminale Niereninsuffizienz oder renalen/kardiovaskulären Tod um 39 % (HR 0,61; 95 % KI 0,51–0,72). 3
Nierenspezifischer Endpunkt: Reduktion um 44 % (HR 0,56; 95 % KI 0,45–0,68) für anhaltenden eGFR-Abfall, terminale Niereninsuffizienz oder renalen Tod. 1, 3
Kardiovaskulärer Endpunkt: Reduktion um 29 % (HR 0,71; 95 % KI 0,55–0,92) für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-Hospitalisierung. 1, 3
Gesamtmortalität: Reduktion um 31 % (HR 0,69; 95 % KI 0,53–0,88). 1, 3
Dapagliflozin verlangsamt den langfristigen eGFR-Abfall um 0,95 mL/min/1,73 m² pro Jahr im Vergleich zu Placebo. 5
Dosierung und Verabreichung
Standarddosis: 10 mg oral einmal täglich für kardiorenale Protektion – keine Titration erforderlich. 1, 2
Bei eGFR 25–44 mL/min/1,73 m² bleibt die Dosis 10 mg täglich; die glukosesenkende Wirkung ist minimal, aber kardiovaskuläre und renale Vorteile bleiben erhalten. 1, 2
Keine Einleitung empfohlen bei eGFR < 25 mL/min/1,73 m², aber Fortsetzung von 10 mg täglich ist möglich, wenn eGFR während der Behandlung unter 25 mL/min/1,73 m² fällt, bis zur Dialyse. 1, 2
Vor der Einleitung: Beurteilung und Vorbereitung
eGFR bestätigen (muss ≥ 25 mL/min/1,73 m² sein) und Albuminurie dokumentieren (UACR ≥ 200 mg/g bietet stärkste Evidenz). 1, 2
Volumenstatus korrigieren: Vor Beginn jegliche Volumendepletion ausgleichen und Reduktion begleitender Diuretika bei Hochrisikopatienten erwägen. 1, 2
ACE-Hemmer oder ARB ohne Dosisanpassung fortsetzen; > 99 % der DAPA-CKD-Teilnehmer erhielten Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Blocker. 6, 4
Überwachung und erwartete eGFR-Veränderungen
Ein akuter, reversibler eGFR-Abfall von ~2–5 mL/min/1,73 m² kann in den ersten 2–4 Wochen auftreten; dieser hämodynamische Dip sollte nicht zur Absetzung führen. 1, 7
eGFR und Kreatinin innerhalb von 1–2 Wochen nach Einleitung erneut messen, dann alle 3–6 Monate bei eGFR 25–44 mL/min/1,73 m². 1
Nach dem initialen Dip stabilisiert sich die eGFR und der langfristige Abfall ist langsamer als unter Placebo. 5
Sicherheitsvorkehrungen und Patientenaufklärung
Temporäres Absetzen: Dapagliflozin mindestens 3 Tage vor größeren Operationen oder Eingriffen mit längerem Fasten absetzen und während akuter Erkrankungen mit reduzierter oraler Aufnahme, Fieber, Erbrechen oder Durchfall pausieren. 1, 2
Genitale Pilzinfektionen treten bei etwa 6 % der Behandelten versus 1 % unter Placebo auf; tägliche Hygiene betonen. 1
Über das Risiko einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose aufklären und sofortige ärztliche Bewertung bei Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen empfehlen, auch wenn Blutzucker normal ist. 1, 2
Auf Anzeichen von Volumenmangel achten, besonders in den ersten Wochen und bei älteren Patienten oder solchen unter Diuretika. 1, 6
Häufige Fallstricke vermeiden
Dapagliflozin nicht absetzen, wenn eGFR unter 45 mL/min/1,73 m² fällt; kardiovaskuläre und renale Vorteile bleiben bestehen, auch wenn die glukosesenkende Wirkung nachlässt. 1
Nicht aufgrund des erwarteten initialen eGFR-Dips in den ersten 2–4 Wochen absetzen; die Veränderung ist hämodynamisch und reversibel. 1, 7
Dosis nicht unter 10 mg reduzieren für kardiovaskuläre oder renale Indikationen, auch bei niedrigerer eGFR; alle Outcome-Studien verwendeten die fixe 10-mg-Dosis. 1, 8
Integration mit anderen CKD-Therapien
Dapagliflozin sollte zusätzlich zu ACE-Hemmern oder ARBs verwendet werden (unverändert fortgesetzt) als Teil der Erstlinien-CKD-Behandlung. 1, 6
Bei Kombination mit Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Finerenon) bietet Dapagliflozin additive renale Vorteile und kann das Hyperkaliämie-Risiko verringern. 1
SGLT2-Hemmung wird als Basistherapie zur Verlangsamung der CKD-Progression und Prävention kardiovaskulärer Ereignisse positioniert, unabhängig vom glykämischen Status. 1
Vergleich mit anderen SGLT2-Hemmern
Empagliflozin und Canagliflozin haben ähnliche kardiorenale Vorteile wie Dapagliflozin und können je nach Formularverfügbarkeit bevorzugt werden. 1, 7
Die Dosierung für kardiorenale Protektion beträgt bei allen SGLT2-Hemmern 10 mg einmal täglich bei eGFR ≥ 25 mL/min/1,73 m² (Empagliflozin kann ab eGFR ≥ 20 mL/min/1,73 m² eingeleitet werden). 8, 7