What is the recommended first-line therapy for hypercholesterolemia?

Therapie bei Hypercholesterinämie

Die Erstlinientherapie bei Hypercholesterinämie besteht aus hochintensiven Statinen (Atorvastatin ≥40 mg oder Rosuvastatin ≥20 mg täglich) in Kombination mit Lebensstilmodifikationen, mit dem Ziel einer LDL-Cholesterin-Senkung um mindestens 50% und einem Zielwert <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko. 1

Stufenweise Therapieeskalation

Schritt 1: Hochintensive Statintherapie als Grundlage

• Beginnen Sie mit maximal tolerierter hochpotenter Statintherapie (Atorvastatin 40-80 mg oder Rosuvastatin 20-40 mg täglich) kombiniert mit einer fettmodifizierten, herzgesunden Ernährung 1
• Statine senken das LDL-Cholesterin um durchschnittlich 45-50%, wobei individuelle Unterschiede bestehen 1
• Die kardiovaskuläre Risikoreduktion ist proportional zur absoluten LDL-Cholesterin-Senkung: 22% Reduktion schwerer vaskulärer Ereignisse pro 1,0 mmol/L LDL-Cholesterin-Senkung 1
• Evaluieren Sie die LDL-Cholesterin-Antwort nach 4 Wochen 2

Schritt 2: Ezetimib hinzufügen

• Wenn das LDL-Cholesterin-Ziel mit maximal tolerierter Statintherapie nicht erreicht wird, fügen Sie Ezetimib hinzu 1
• Ezetimib bewirkt eine zusätzliche LDL-Cholesterin-Reduktion von 20-25% 1, 2
• Die Kombination von Statin plus Ezetimib reduzierte in der IMPROVE-IT-Studie kardiovaskuläre Ereignisse um 6,4% relativ (2,0% absolute Risikoreduktion) 1

Schritt 3: Bempedoinsäure erwägen

• Bei Statin-Intoleranz und unzureichender Zielerreichung mit Ezetimib allein ist die Kombination mit Bempedoinsäure empfohlen 1
• Bempedoinsäure kann auch bei Patienten erwogen werden, die ihr Ziel mit maximal tolerierter Statin- und Ezetimib-Therapie nicht erreichen 1

Schritt 4: PCSK9-Inhibitoren als letzte Stufe

• PCSK9-Inhibitoren (Alirocumab oder Evolocumab) sollten nur hinzugefügt werden, wenn LDL-Cholesterin-Ziele mit maximal tolerierter Statintherapie plus Ezetimib nicht erreicht werden 1, 2
• PCSK9-Inhibitoren senken das LDL-Cholesterin um zusätzliche 60% 1
• Sie reduzierten in kardiovaskulären Outcome-Studien nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse signifikant, ohne Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität 1

Spezifische LDL-Cholesterin-Zielwerte nach Risikokategorie

Die Behandlungsziele sollten nach dem Niveau des atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungsrisikos (ASCVD) festgelegt werden 1:

• LDL-Cholesterin <2,5 mmol/L (<100 mg/dL) bei Fehlen von ASCVD oder anderen schweren ASCVD-Risikofaktoren 1
• LDL-Cholesterin <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) bei bildgebenden Hinweisen auf ASCVD oder anderen schweren ASCVD-Risikofaktoren 1
• LDL-Cholesterin <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) bei klinischer ASCVD 1
• LDL-Cholesterin <1,0 mmol/L (<40 mg/dL) kann bei Patienten mit rezidivierendem ASCVD-Ereignis innerhalb von 2 Jahren unter maximal tolerierter Statintherapie erwogen werden 1

Besondere Patientengruppen

Familiäre Hypercholesterinämie (FH)

• Bei extrem hohem Risiko (z.B. nach Myokardinfarkt oder bei mehrgefäßer koronarer Atherosklerose) sollte die Kombination aus hochpotentem Statin, Ezetimib und PCSK9-gezielter Therapie als Erstlinienbehandlung erwogen werden 1
• Bei homozygoter FH sollte die Behandlung bei Diagnosestellung und idealerweise im Alter von 2 Jahren beginnen 1

Chronisches Koronarsyndrom

• Alle Patienten mit chronischem Koronarsyndrom gelten als sehr hohes kardiovaskuläres Risiko 1
• Das Behandlungsziel ist LDL-Cholesterin <1,4 mmol/L (55 mg/dL) und eine Reduktion um ≥50% vom Ausgangswert 1

Lebensstilmodifikationen (obligatorisch für alle Patienten)

Alle Patienten sollten Beratung zu kardiovaskulären Risikofaktoren und Lebensstilmodifikationen erhalten 1:

• Fettmodifizierte, herzgesunde Ernährung
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Rauchstopp
• Mäßiger Alkoholkonsum
• Stressreduktion
• Schlafhygiene

Monitoring und Sicherheit

• Vor Beginn der Statintherapie: Lebertransaminasen, Kreatinkinase, Glukose und Kreatinin messen 1
• Während der Therapie: Lebertransaminasen bei Patienten mit erhöhtem Hepatotoxizitätsrisiko überwachen; Kreatinkinase bei muskuloskelettalen Symptomen messen 1
• Glukose oder HbA1c bei Diabetes-Risikofaktoren überwachen 1
• Zur Therapieüberwachung können bei stabilen Patienten nicht-nüchterne Lipidprofile verwendet werden, aber bei Therapieänderungen sollte nüchternes LDL-Cholesterin bestimmt werden, besonders bei begleitender Hypertriglyzeridämie 1

Häufige Fallstricke

• Vermeiden Sie es, evidenzbasierte hochintensive Statintherapie herunterzutitrieren, nur weil ein willkürliches LDL-Cholesterin-Ziel erreicht wurde 2
• Fügen Sie keine Nicht-Statin-Therapien ohne Nachweis eines zusätzlichen Nutzens hinzu 2
• PCSK9-Inhibitoren sollten nicht als Monotherapie oder Erstlinientherapie eingesetzt werden – sie sind ausschließlich als Add-on-Therapie nach Versagen von Statinen plus Ezetimib indiziert 2
• Bei FH-Patienten mit erheblich erhöhtem LDL-Cholesterin trotz maximal tolerierter Statin- plus Ezetimib-Therapie sollten PCSK9-Inhibitoren erwogen werden, anstatt eine suboptimale Kontrolle zu akzeptieren 2