What pleural diseases are listed in Harrison's and what is their diagnostic and therapeutic approach?

Enfermedades de la Pleura según Harrison

Clasificación Principal de Enfermedades Pleurales

Las enfermedades pleurales se clasifican fundamentalmente en dos categorías según el mecanismo fisiopatológico: trasudados (alteración de fuerzas hidrostáticas/oncóticas sistémicas) y exudados (alteración de factores locales pleurales), con una incidencia aproximada de 1 millón de casos anuales solo en Estados Unidos. 1, 2

Criterios de Light para Diferenciación

El líquido pleural es exudado si cumple ≥1 de los siguientes criterios 1, 2:

• Ratio proteína pleural/sérica >0.5
• Ratio LDH pleural/sérica >0.6
• LDH pleural >2/3 del límite superior normal sérico

Principales Enfermedades Pleurales

1. Derrame Pleural Trasudativo

Causas principales 1, 2:

• Insuficiencia ventricular izquierda: La trasudación del líquido intersticial pulmonar a través de la pleura visceral sobrepasa la capacidad de drenaje linfático
• Cirrosis con ascitis: El líquido se mueve directamente desde la cavidad peritoneal al espacio pleural a través de poros diafragmáticos

Manejo diagnóstico: No requiere toracocentesis si el contexto clínico es típico (insuficiencia cardíaca bilateral con radiografía confirmatoria), a menos que existan características atípicas o falta de respuesta al tratamiento 1

2. Derrame Pleural Paraneumónico y Empiema

Epidemiología: Incidencia de 11.2 casos por 100,000 habitantes/año en Reino Unido, con tendencia creciente en ancianos 3

Aproximación diagnóstica 1, 3, 2:

• Realizar toracocentesis diagnóstica si hay cantidad significativa de líquido
• Indicaciones absolutas para tubo torácico:
  • Pus franco
  • Gram positivo
  • Glucosa <40 mg/dL
  • pH <7.00

Tratamiento escalonado 1, 3:

1. Antibióticos empíricos (necesarios en proporción significativa durante todo el curso)
2. Tubo torácico si cumple criterios
3. Estreptoquinasa o uroquinasa intrapleural si drenaje insatisfactorio
4. Decorticación quirúrgica si persiste drenaje inadecuado

Caveat importante: El score RAPID puede predecir mortalidad y morbilidad, permitiendo dirigir tratamiento invasivo a pacientes de mayor riesgo 3

3. Derrame Pleural Maligno (DPM)

Epidemiología: Incidencia global de ~70 por 100,000 habitantes/año 1, 3

Causas más frecuentes 1, 3:

• Cáncer de pulmón (más común)
• Cáncer de mama (7-11% desarrollan DPM)
• Linfomas
• Malignidades gastrointestinales y genitourinarias

Algoritmo diagnóstico 1:

1. Citología de líquido pleural (primera línea):

   • Sensibilidad 57-75% según tipo histológico
   • Mayor rendimiento en adenocarcinoma

2. Si citología negativa, evaluar TC contrastada buscando 1:

   • Engrosamiento pleural circunferencial (sensibilidad 41%, especificidad 100%)
   • Engrosamiento nodular (sensibilidad 51%, especificidad 94%)
   • Engrosamiento parietal >1 cm (sensibilidad 36%, especificidad 94%)
   • Afectación pleural mediastínica (sensibilidad 56%, especificidad 88%)

3. Biopsia pleural guiada por imagen (si hay engrosamiento focal en TC) 1:

   • Sensibilidad 84% (76-88%)
   • Valor predictivo negativo 75-80%
   • Superior a biopsia ciega con aguja de Abrams (sensibilidad 47%)

4. Toracoscopia (gold standard) 1:

   • Sensibilidad 80-99%
   • Especificidad 93-100%
   • Valor predictivo negativo 93-96%
   • Permite diagnóstico y tratamiento simultáneo ("one-stop")

Opciones terapéuticas basadas en evidencia 1, 3:

Las dos opciones más efectivas son catéter pleural permanente (IPC) y pleurodesis con talco por toracoscopia (poudrage). 1, 3

• Talco en polvo (poudrage) vía toracoscopia: Permite aplicación directa bajo visualización
• Talco en suspensión (slurry) vía tubo torácico: Alternativa menos invasiva
• Catéter pleural permanente: Permite manejo ambulatorio con drenajes intermitentes

Pronóstico: Sobrevida mediana varía según primario: 13 meses para cáncer de mama, 6-18 meses para mesotelioma 3

4. Derrame Pleural Tuberculoso

Presentación clínica típica 4:

• Síntomas subagudos (semanas a meses)
• Tos no productiva, fiebre, dolor pleurítico
• Más frecuente en jóvenes en áreas endémicas

Criterios diagnósticos 4:

Un exudado linfocítico con ADA ≥40 U/L tiene alto valor predictivo negativo para excluir etiologías no tuberculosas (solo 1.71% de exudados linfocíticos no-TB alcanzan este nivel). 4

Algoritmo diagnóstico 4:

1. Análisis de líquido: Exudado linfocítico + ADA ≥40 U/L (altamente sugestivo)
2. Cultivo de M. tuberculosis (baja sensibilidad pero confirma diagnóstico)
3. PCR (Xpert MTB/RIF): Diagnóstico rápido con buena especificidad
4. Ensayo de liberación de interferón-gamma (uIFN-γ): Alta precisión
5. Biopsia pleural si estudios iniciales negativos pero sospecha alta persiste

5. Pleuritis No Específica (NSP)

Definición y frecuencia: Hasta 40% de biopsias pleurales toracoscópicas muestran patrón histológico de inflamación y fibrosis inespecíficas 1

Problema crítico: En 8% (rango 3-38%) de casos con NSP inicial, eventualmente se reconoce etiología maligna, siendo mesotelioma la más frecuente 1

Técnicas para minimizar falsos negativos 1:

• Deleción homocigota de CDKN2A por FISH: 100% especificidad, 14-85% sensibilidad
• Pérdida de expresión BAP1 por inmunohistoquímica: Alta especificidad, menor sensibilidad
• Pérdida de MTAP por IHC: 96% especificidad, 86% sensibilidad para detectar deleción CDKN2A

Caveat importante: El tiempo de progresión de mesotelioma in situ a invasivo puede ser 1-15 años, requiriendo seguimiento prolongado 1

Técnica de biopsia: La biopsia pleural parietal con pinzas rígidas tiene mejor rendimiento que pinzas flexibles o criobiopsia, con mayor probabilidad de obtener tejido adiposo (crucial para diagnosticar invasión en mesotelioma) 1

6. Enfermedades Pleurales Relacionadas con Asbesto

Placas pleurales 1:

• Lesiones bilaterales pero asimétricas de pleura parietal
• Localizaciones típicas: pared torácica posterolateral inferior (siguiendo costillas) y tendones centrales diafragmáticos
• Respetan ángulos costofrénicos y ápices
• Calcificación común y relacionada con duración de exposición

Derrame pleural benigno por asbesto 5:

• Puede superponerse a placas pleurales preexistentes
• Puede persistir meses, presentarse bilateralmente o recurrir
• Puede evolucionar a engrosamiento pleural difuso

Mesotelioma pleural maligno 1, 3:

• Fuertemente asociado con exposición ocupacional a asbesto
• Requiere manejo específico según guía BTS 2018 para mesotelioma
• Principios de manejo de líquido y pleurodesis similares a otros DPM

Modalidades de Imagen en Enfermedad Pleural

Algoritmo de imagen 1, 6:

1. Radiografía de tórax: Investigación inicial de elección
2. Ultrasonido torácico:
   • Identifica líquido y nodularidad pleural
   • Guía procedimientos pleurales
   • Detecta septaciones complejas en efusiones inflamatorias
3. TC de tórax: Modalidad de elección para caracterización adicional
   • Evalúa engrosamiento pleural
   • Caracteriza homogeneidad de masas
   • Detecta calcificación y áreas de atenuación grasa

Caveat para broncoscopia: No realizar rutinariamente para derrame pleural no diagnosticado; reservar solo si hay hemoptisis o características sugestivas de obstrucción bronquial (rendimiento <5% sin estas características) 1

Complicaciones Críticas

Neumotórax a tensión: Complicación rápidamente fatal que debe excluirse inmediatamente en todos los pacientes; requiere descompresión urgente sin esperar estudios diagnósticos adicionales 7