What are the recommended management strategies for excessive salivation (sialorrhea) in a patient with Parkinson's disease?

Manajemen Hipersalivasi pada Penyakit Parkinson

Mulai terapi dengan antikolinergik oral (glikopirolat 1 mg tiga kali sehari atau tetes atropin sublingual) sebagai lini pertama, dan lanjutkan hanya jika manfaat melebihi efek samping. 1, 2, 3

Algoritma Pengobatan Bertahap

Langkah 1: Terapi Antikolinergik Oral Awal

• Glikopirolat oral 1 mg tiga kali sehari adalah pilihan utama karena murah, tersedia luas, dan tidak menembus sawar darah-otak dalam jumlah signifikan sehingga meminimalkan efek samping kognitif. 1, 3, 4
• Tetes atropin sublingual merupakan alternatif lini pertama yang setara, dengan dosis spesifik mengacu pada protokol uji klinis. 3, 5
• Lanjutkan pengobatan hanya jika pasien merasakan manfaat bersih yang melebihi efek samping antikolinergik (mulut kering, retensi urin, konstipasi, perubahan kognitif). 1, 3

Bukti Kualitas Tinggi: Studi Class I menunjukkan glikopirolat 1 mg tiga kali sehari lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi hipersalivasi pada penyakit Parkinson selama 4 minggu, dengan 39,1% pasien mengalami perbaikan klinis ≥30% dibandingkan 4,3% pada plasebo (p=0,021). 4

Langkah 2: Eskalasi Jika Respons Tidak Adekuat

• Patch antikolinergik transdermal (misalnya skopolamin) untuk cakupan kerja lebih lama dan kenyamanan lebih besar jika agen oral tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi. 1, 3
• Formulasi glikopirolat subkutan dapat dipertimbangkan sebagai rute alternatif ketika terapi oral atau patch tidak sesuai. 3

Langkah 3: Kasus Refrakter

• Injeksi toksin botulinum ke kelenjar parotis dan submandibular direkomendasikan ketika terapi antikolinergik gagal, dengan efek bertahan beberapa minggu hingga bulan dan memerlukan dosis ulang. 1, 3, 6
• Toksin botulinum terbukti aman dan efektif dengan kejadian merugikan ringan hingga sedang yang bersifat sementara. 6
• Dosis bervariasi menurut jenis toksin botulinum (A vs B) dan lokasi injeksi; rujuk protokol uji individual untuk spesifikasi. 1, 3
• Terapi radiasi harus dicadangkan untuk pusat berpengalaman pada pasien yang memerlukan kontrol permanen dengan pemahaman risiko xerostomia ireversibel. 1, 3

Pertimbangan Klinis Penting

Dampak pada Morbiditas dan Kualitas Hidup

• Hipersalivasi pada Parkinson secara signifikan mengurangi kualitas hidup dan meningkatkan risiko pneumonia aspirasi karena gangguan menelan, perlindungan jalan napas, dan efektivitas batuk. 1, 2, 5
• Hingga 84% pasien Parkinson mengalami hipersalivasi, dengan banyak yang menganggapnya sebagai gejala non-motorik terburuk mereka. 7

Peringatan Penting tentang Antikolinergik

• Keseimbangan risiko-manfaat untuk antikolinergik dianggap netral karena beberapa pasien mencapai perbaikan gejala sementara yang lain tidak dapat mentoleransi dengan baik. 1, 3
• Dosis atropin <0,5 mg dapat secara paradoks memperlambat denyut jantung karena respons parasimpatomimetik. 5
• Jangan hentikan atropin pada kehadiran takikardia karena dosis berulang tidak menyebabkan aritmia jantung dalam konteks ini. 5

Pertimbangan Farmakokinetik

• Glikopirolat oral memiliki bioavailabilitas rendah (sekitar 3%) dan sangat bervariasi antar subjek (rentang 1,3-13,3%). 8
• Makanan berlemak tinggi mengurangi bioavailabilitas oral glikopirolat hingga 78%; oleh karena itu, berikan setidaknya satu jam sebelum atau dua jam setelah makan. 8
• Glikopirolat sebagian besar dieliminasi secara renal; gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal. 8

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menambahkan antikolinergik perifer tanpa mempertimbangkan beban antikolinergik sentral yang sudah ada dari obat Parkinson lainnya, yang dapat memperburuk gejala kognitif. 3
• Jangan menggunakan atropin dalam kombinasi dengan preparat difenoksilat dosis tetap (Lomotil) untuk manajemen diare karena asosiasi dengan hasil merugikan. 5
• Pada pasien yang menerima antikolinergik tambahan, pertimbangkan laksatif profilaksis untuk melawan risiko konstipasi yang meningkat. 3

Pemantauan dan Penilaian Ulang

• Pada setiap kunjungan klinis, nilai ulang keseimbangan antara manfaat simptomatik dan efek samping antikolinergik. 3
• Hentikan agen jika manfaat tidak ada atau efek samping menjadi tidak dapat ditoleransi. 3
• Pantau berat badan secara teratur karena pasien Parkinson mengalami berbagai perubahan berat badan selama perjalanan penyakit, dan malnutrisi telah dikaitkan dengan keparahan penyakit. 1