In an adult receiving standard ravulizumab (900 mg intravenous every 8 weeks for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria or 1200 mg intravenous every 8 weeks for atypical hemolytic‑uremic syndrome) who develops new dyspnea, cough, hypoxemia, or abnormal chest imaging, how should the suspected drug‑induced interstitial lung disease be evaluated and managed?

Neumopatía secundaria a Ravulizumab

Evaluación diagnóstica inicial

En pacientes que reciben ravulizumab y desarrollan síntomas respiratorios nuevos (disnea, tos, hipoxemia) o alteraciones en la imagen torácica, se debe suspender inmediatamente el fármaco si la enfermedad pulmonar es grave o progresiva (grado 2-3), mientras se realiza una evaluación diagnóstica exhaustiva para excluir infecciones y otras causas. 1

Estudios de imagen prioritarios

• La tomografía computarizada de tórax de corte fino (≤2.5 mm de grosor) debe realizarse lo antes posible cuando se sospecha neumopatía inducida por fármacos, ya que permite la detección temprana mientras la enfermedad aún es reversible 2
• La TC puede identificar patrones como opacidades en vidrio esmerilado, engrosamiento septal, reticulación o bronquiectasias por tracción que sugieren enfermedad pulmonar intersticial inducida por fármacos 2
• Si no hay mejoría clínica, se debe repetir la TC a los 7 días para evaluar la progresión 1

Evaluación broncoscópica

• El lavado broncoalveolar (LBA) debe realizarse para excluir infecciones oportunistas, hemorragia alveolar y diseminación metastásica o linfangítica del cáncer 1
• El recuento diferencial de células del LBA puede proporcionar pistas diagnósticas (por ejemplo, eosinofilia sugiere etiología farmacológica), aunque los hallazgos suelen ser inespecíficos 2
• Las pruebas serológicas y cultivos microbianos ayudan a establecer etiologías infecciosas pero no son útiles para diagnosticar específicamente la neumopatía inducida por fármacos 2

Consideraciones sobre la biopsia pulmonar

• La biopsia pulmonar NO debe realizarse de forma rutinaria debido a la alta tasa de mortalidad intrahospitalaria (6.4% en general, 16% en operaciones no electivas) 1, 2
• Los patrones histopatológicos (neumonía intersticial no específica, neumonía organizada, daño alveolar difuso) son inespecíficos y no confirman el diagnóstico de neumopatía inducida por fármacos 2
• La biopsia puede considerarse solo cuando es necesario excluir malignidad recurrente o infecciones que no pueden diagnosticarse por otros medios 2

Manejo terapéutico

Suspensión del fármaco

• Ravulizumab debe suspenderse inmediatamente en pacientes con enfermedad pulmonar grave o progresiva (grado 2-3) mientras se realizan estudios diagnósticos adicionales 1, 2
• La suspensión del fármaco no debe retrasarse en casos graves mientras se espera la confirmación diagnóstica 1
• Advertencia crítica: La suspensión de ravulizumab en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna o síndrome hemolítico urémico atípico conlleva riesgo de recurrencia de la enfermedad de base (10-20% de riesgo de recaída) 2

Tratamiento con corticosteroides

• Para neumonitis grado 2, se deben iniciar corticosteroides orales a dosis moderadas 1
• Para neumonitis grado 3-4, se debe administrar metilprednisolona intravenosa a dosis altas, con oxígeno suplementario y soporte ventilatorio mecánico según sea necesario 1
• Si no hay mejoría después de 48 horas, considerar agregar infliximab, micofenolato de mofetilo o inmunoglobulina intravenosa 1

Monitoreo y seguimiento

• Se debe monitorear la mejoría clínica, los parámetros de intercambio gaseoso y la resolución radiológica 1
• La observación seriada cada 1-3 meses durante hasta 1 año es necesaria para detectar diseminación tardía o complicaciones 1
• No se debe reintroducir el fármaco excepto en circunstancias excepcionales 1

Consideraciones especiales para ravulizumab

• Ravulizumab es un inhibidor del complemento C5 de acción prolongada aprobado para hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome hemolítico urémico atípico 3, 4
• La suspensión de ravulizumab requiere evaluación cuidadosa de factores de riesgo antes de la decisión, ya que puede llevar a recurrencia de la enfermedad de base y falla renal 2
• Si se desarrolla neumopatía, se debe realizar monitoreo estrecho después de la suspensión, y si ocurre recurrencia de la enfermedad de base, se recomienda el retratamiento con inhibidor de C5 2

Trampa común a evitar

No atribuir automáticamente los síntomas respiratorios a la enfermedad pulmonar intersticial inducida por fármacos sin excluir primero causas alternativas comunes como infecciones (incluidas oportunistas), embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedad de reflujo gastroesofágico 2, 5. La evaluación sistemática de estas causas reversibles es esencial antes de confirmar el diagnóstico de neumopatía inducida por ravulizumab.