What is the appropriate dosing, dilution, and monitoring protocol for a continuous intravenous morphine infusion in an adult, both opioid‑naïve and opioid‑tolerant, including adjustments for renal or hepatic impairment?

Infusión Continua de Morfina: Dosis y Diluciones

Dosis Inicial en Pacientes Sin Exposición Previa a Opioides

Para pacientes sin exposición previa a opioides que requieren infusión intravenosa continua de morfina, inicie con 1-2 mg subcutáneos o intravenosos cada 2-4 horas según necesidad, o si se requiere control rápido del dolor severo, administre bolos de 1.5 mg IV cada 10 minutos hasta lograr alivio, seguido de una infusión continua con dosis horaria igual al 50% de la dosis acumulativa de bolos. 1, 2, 3

Protocolo de Titulación Rápida IV

• Administre bolos de 1-2 mg de morfina IV cada 5-10 minutos hasta que el paciente reporte alivio del dolor o presente somnolencia excesiva 2, 3
• Evalúe eficacia y efectos adversos cada 15 minutos durante la administración intravenosa para determinar dosis subsecuentes 1
• Una vez logrado el control del dolor, inicie infusión continua con dosis horaria equivalente al 50% de la dosis acumulativa de bolos requerida para lograr analgesia 3
• La relación de conversión de morfina IV a oral es 1:3 (es decir, 1 mg IV equivale a 3 mg oral) 1

Dosis de Rescate para Dolor Irruptivo

• Prescriba dosis de rescate equivalentes al 10-15% de la dosis total diaria de morfina 1
• Si el paciente requiere más de 4 dosis de rescate en 24 horas, aumente la dosis basal de la infusión continua 1
• Para dolor irruptivo en pacientes con infusión continua, administre un bolo IV equivalente al 20% de la dosis oral diaria total convertida a IV (usando relación 1:3) 4

Dosis en Pacientes Tolerantes a Opioides

En pacientes tolerantes a opioides (definidos como aquellos que reciben ≥60 mg de morfina oral diaria, o dosis equianalgésicas de otros opioides por ≥1 semana), calcule el requerimiento total de opioides en las últimas 24 horas y aumente la dosis de rescate en 10-20% para lograr analgesia adecuada. 1

• Calcule la dosis equivalente de morfina diaria total (MEDD) del régimen actual 1
• Aumente la dosis de rescate en 10-20% del requerimiento previo de 24 horas 1
• Evalúe cada 15 minutos para morfina IV y ajuste según respuesta 1

Diluciones y Preparación

Infusión Continua Intravenosa

• La morfina IV puede administrarse sin diluir o diluida en solución salina normal o dextrosa al 5% para infusión continua 5, 6
• Las concentraciones típicas varían de 0.1 a 1 mg/mL dependiendo de los requerimientos del paciente y el volumen deseado 6
• Use bombas de infusión volumétrica para garantizar administración precisa y constante 5

Vía Subcutánea como Alternativa

• La vía subcutánea es igualmente efectiva que la intravenosa para infusión continua de morfina, con perfil similar de efectos adversos 1, 5
• La vía IV proporciona alivio más rápido y debe considerarse cuando se necesita titulación rápida o control urgente del dolor 1
• La relación equianalgésica entre morfina IV y subcutánea es 1:1 cuando se administra en infusión continua 5

Ajustes en Insuficiencia Renal

ADVERTENCIA CRÍTICA: La morfina debe evitarse completamente en pacientes con enfermedad renal crónica estadios 4-5 (TFG <30 mL/min) o en diálisis, debido a la acumulación de metabolitos glucurónidos neurotóxicos (morfina-6-glucurónido y morfina-3-glucurónido) que causan toxicidad severa, sedación excesiva y depresión respiratoria. 1, 7

Insuficiencia Renal Leve (TFG 30-60 mL/min)

• Reduzca la dosis inicial en 25-50% y extienda el intervalo de dosificación de cada 4 horas a cada 6-8 horas para formulaciones de liberación inmediata 8
• Considere cambiar a fentanyl o buprenorfina como alternativas más seguras en cualquier grado de insuficiencia renal 8

Insuficiencia Renal Severa o Diálisis

• Cambie inmediatamente a fentanyl IV (dosis inicial 25-50 mcg IV en 1-2 minutos, con dosis adicionales cada 5 minutos según necesidad) 7, 9
• El fentanyl es el opioide de elección porque se metaboliza casi completamente en el hígado, no produce metabolitos activos y tiene depuración renal mínima 7, 9
• La buprenorfina transdérmica es la opción más segura para pacientes en diálisis según ESMO, ya que se metaboliza a norbuprenorfina (40 veces menos potente) y no requiere ajuste de dosis 7

Ajustes en Insuficiencia Hepática

• Use morfina con precaución en insuficiencia hepática ya que su metabolismo hepático puede estar comprometido 1
• Inicie con dosis reducidas (50% de la dosis estándar) y titule lentamente con monitoreo estrecho 1
• Considere intervalos de dosificación más prolongados debido a la posible prolongación de la vida media 1

Monitoreo Esencial

Parámetros Clínicos

• Evalúe intensidad del dolor usando escalas estandarizadas antes y después de cada ajuste de dosis 9
• Monitoree frecuencia respiratoria, sedación y presión arterial cada 15 minutos durante titulación IV 1, 3
• Vigile signos de toxicidad por opioides: sedación excesiva, confusión, mioclonías, depresión respiratoria e hipotensión 7, 9

Prevención de Efectos Adversos

• Prescriba régimen intestinal profiláctico con laxante estimulante (como senósidos) con o sin ablandador de heces en todos los pacientes que reciben opioides 1
• Tenga naloxona disponible para revertir depresión respiratoria severa si es necesario 9
• Considere antiemético profiláctico (como haloperidol) al iniciar terapia con opioides 1

Errores Comunes a Evitar

• No use morfina en pacientes con TFG <30 mL/min o en diálisis – cambie a fentanyl o buprenorfina inmediatamente 1, 7
• No use parches transdérmicos de fentanyl para titulación rápida – están indicados solo después de lograr control del dolor con opioides de acción corta 1
• No asuma que todos los opioides son igualmente seguros en insuficiencia renal – las diferencias en acumulación de metabolitos crean perfiles de riesgo dramáticamente diferentes 7
• No use meperidina en insuficiencia renal debido al riesgo de neurotoxicidad por acumulación de normeperidina 1, 9
• No olvide reducir la dosis calculada en 25-50% al rotar opioides para compensar tolerancia cruzada incompleta 1, 7

Algoritmo de Decisión para Selección de Opioide

Función Renal Normal (TFG >60 mL/min)

• Primera línea: Morfina IV con protocolo de titulación descrito 1, 2
• Alternativa: Hidromorfona, oxicodona, fentanyl 1

Insuficiencia Renal Leve (TFG 30-60 mL/min)

• Primera línea: Morfina con dosis reducida 25-50% e intervalos extendidos 8
• Preferible: Fentanyl IV o buprenorfina transdérmica 8

Insuficiencia Renal Severa (TFG <30 mL/min) o Diálisis

• Primera línea obligatoria: Fentanyl IV (25-50 mcg cada 5 minutos) 7, 9
• Alternativa: Buprenorfina transdérmica 7
• Segunda línea con precaución: Metadona (solo por especialistas experimentados) 7
• EVITAR COMPLETAMENTE: Morfina, codeína, tramadol, meperidina 1, 7, 9