What are the indications for brachiocephalic venous trunk puncture in adults undergoing neurointerventional therapies?

Indicaciones para Punción de Troncos Braquiocefálicos Venosos en Adultos para Terapias de Neurointervencionismo

Indicación Principal

La vena braquiocefálica representa una vía de acceso vascular alternativa viable y segura cuando el acceso transfemoral convencional es imposible debido a angioarquitectura tortuosa o anatomía vascular desfavorable para procedimientos neurointervencionistas. 1, 2

Indicaciones Específicas en Neurointervencionismo

Cuando el Acceso Femoral Está Contraindicado o es Imposible

• Tortuosidad vascular extrema que impide el avance de catéteres desde la vía femoral hacia la circulación cerebral 2
• Anomalías anatómicas del arco aórtico que hacen imposible la navegación transfemoral 2
• Oclusión o estenosis de vasos iliofemorales que impiden el acceso desde miembros inferiores 3, 4

Procedimientos Neurointervencionistas Específicos

• Tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales (rotos y no rotos), incluyendo coiling asistido con stent 2
• Embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales 2
• Tratamiento de fístulas carótido-cavernosas 2
• Trombectomía mecánica de circulación posterior cuando el acceso radial o femoral no es factible 1

Ventajas del Acceso Braquiocefálico en Neurointervencionismo

Ventajas Anatómicas

• Trayectoria más directa y corta hacia la circulación cerebral comparado con el acceso femoral 5, 6
• Menor dificultad técnica comparado con la vena yugular interna en pacientes seleccionados 7
• Tasa de éxito del 97% en primer intento cuando se utilizan referencias anatómicas constantes 8

Ventajas Técnicas

• Menor tiempo de punción a revascularización en procedimientos de circulación posterior 1
• Facilita la manipulación de catéteres hacia territorios cerebrales anteriores y posteriores 2
• Permite introducción directa de microcatéteres sin necesidad de catéteres guía largos 2

Técnica de Acceso Recomendada

Guía por Ultrasonido (Obligatoria)

• Utilizar ultrasonido en tiempo real para todas las punciones de vena braquiocefálica 1, 5
• Realizar evaluación pre-procedimiento de todas las opciones venosas disponibles para seleccionar el vaso más apropiado 1
• Verificar que el diámetro del catéter no exceda 1/3 del diámetro interno de la vena para evitar trombosis 1, 5

Abordaje Específico

• Abordaje supraclavicular ofrece visualización perfecta en plano de la aguja sin interrupción por estructuras óseas 1
• Abordaje infraclavicular proporciona vista más larga de la vena y sitio de salida infraclavicular, aunque requiere lidiar con sombra acústica de la clavícula 1
• Lado derecho preferido por trayectoria más directa hacia vena cava superior y menor longitud de catéter requerida 5, 6

Contraindicaciones y Precauciones

Contraindicaciones Relativas

• Coagulopatía severa (plaquetas <50×10⁹/L, INR >1.8, aPTT >1.3 veces normal) sin corrección 1
• Infección local en sitio de punción propuesto 1
• Trombosis conocida de vena braquiocefálica 3, 4

Precauciones Especiales

• Anticoagulación extensa perioperatoria puede requerir abordaje quirúrgico abierto en lugar de punción percutánea para mejor control de sangrado 2
• Operador experimentado es mandatorio, especialmente cuando se requiere anticoagulación sistémica para procedimientos neurointervencionistas 2
• Disponibilidad de fluoroscopia es esencial para guiar la punción y confirmar posición del catéter 4, 2

Manejo de Complicaciones

Complicaciones Menores Reportadas

• Sangrado persistente del sitio de punción (controlable con presión local) 3
• Dolor torácico leve (autolimitado) 3
• Tasa de complicaciones del 4-6% comparable a acceso yugular interno 7

Prevención de Complicaciones

• Equipo de ultrasonido disponible inmediatamente post-procedimiento para detección temprana de complicaciones potencialmente mortales (neumotórax, taponamiento cardíaco, hemotórax) 1
• Confirmación radiológica de posición de punta de catéter en tercio inferior de vena cava superior, unión atrio-caval, o porción superior de aurícula derecha 6, 9
• Precauciones de barrera máxima durante inserción (bata estéril, guantes estériles) 1

Algoritmo de Decisión para Acceso Vascular en Neurointervencionismo

Primera Línea

• Acceso transfemoral si anatomía vascular es favorable 1, 2

Segunda Línea (cuando femoral no es factible)

• Acceso transradial para procedimientos de circulación posterior 1
• Acceso braquiocefálico para procedimientos de circulación anterior o posterior cuando radial no es apropiado 1, 7, 2

Tercera Línea (acceso directo)

• Punción directa transcervical o transbraquial (carotídea, vertebral, braquial) cuando todos los accesos centrales fallan 2

Consideraciones Post-Procedimiento

• Mantener cuidado apropiado del catéter con clorhexidina al 2% como antiséptico cutáneo 1, 9
• Monitorizar signos de infección en sitio de inserción o bacteriemia relacionada con catéter 9
• Vigilar trombosis venosa mediante evaluación clínica y ultrasonido si hay sospecha 9
• Remover catéter cuando ya no sea necesario con paciente en posición plana y sitio de salida por debajo del corazón para reducir riesgo de embolia aérea 9