In adult patients requiring neurointerventional therapy when femoral or internal jugular access is contraindicated, what are the indications, anatomical landmarks, ultrasound‑guided puncture technique, and major complications associated with cephalic vein access?

Acceso Venoso Cefálico en Neurointervencionismo: Indicaciones, Técnica y Complicaciones

Indicaciones Principales

El acceso por vena cefálica NO es la vía recomendada para procedimientos neurointervencionistas en adultos; la vena braquiocefálica (tronco venoso braquiocefálico) representa la alternativa superior cuando el acceso femoral o yugular interno está contraindicado. 1

Jerarquía de Accesos Vasculares en Neurointervencionismo

• Primera línea: Acceso transfemoral cuando la anatomía vascular es favorable 1
• Segunda línea (cuando femoral no es factible):
  • Acceso transradial para circulación posterior 1
  • Acceso por vena braquiocefálica para procedimientos de circulación anterior o posterior cuando el radial no es adecuado 1

Indicaciones Específicas para Vena Braquiocefálica

• Trombectomía mecánica de circulación posterior cuando las vías radial o femoral no son viables 1
• Angioarquitectura tortuosa o anatomía vascular desfavorable que imposibilita el acceso transfemoral 1
• Reduce significativamente el intervalo desde la punción hasta la revascularización en intervenciones de circulación posterior 1

Relaciones Anatómicas Relevantes

Vena Cefálica (Limitaciones Anatómicas)

• La vena cefálica tiene mayor riesgo de trombosis debido a su menor calibre y susceptibilidad al acodamiento 2
• Presenta alta variabilidad anatómica, especialmente en fosa antecubital 3
• Puede unirse a la vena yugular externa en lugar de la vena axilar en variantes anatómicas raras 3
• No proporciona acceso directo al sistema venoso central superior, lo que la hace inadecuada para neurointervencionismo 4

Vena Braquiocefálica (Anatomía Preferida)

• Proporciona ruta directa y recta hacia la vena cava superior y aurícula derecha 5
• La vena braquiocefálica derecha ofrece trayecto más favorable que la izquierda 2
• Requiere longitud de catéter de 15 cm para yugular interna derecha, 20 cm para yugular interna izquierda o axilar/subclavia derecha 6

Técnica de Punción Guiada por Ecografía (OBLIGATORIA)

Guía Ecográfica en Tiempo Real

La ecografía en tiempo real es OBLIGATORIA para toda punción de vena braquiocefálica, con evidencia Grado A que demuestra menor incidencia de complicaciones y mayor tasa de éxito. 6, 1

Evaluación Pre-Procedimiento

• Realizar evaluación ecográfica de todos los sitios potenciales de entrada venosa para seleccionar el vaso más apropiado 1
• El diámetro externo del catéter NO debe exceder un tercio del diámetro interno de la vena para minimizar riesgo de trombosis 1, 2
• Identificar permeabilidad del vaso, tamaño, variaciones anatómicas y cualquier trombosis 5

Abordajes Técnicos

Abordaje Supraclavicular

• Ofrece visualización óptima de la aguja sin obstrucción por estructuras óseas 1
• Permite acceso directo a vena braquiocefálica o yugular interna 6

Abordaje Infraclavicular

• Proporciona segmento visualizado más largo de la vena 1
• Sitio de salida más conveniente para cuidados posteriores 1
• Requiere manejo de la sombra acústica producida por la clavícula 1

Posicionamiento del Paciente

• Colocar al paciente en posición Trendelenburg (aproximadamente 15 grados) cuando sea clínicamente apropiado para maximizar el diámetro venoso 5
• Esta posición facilita la visualización y reduce el riesgo de embolia aérea 5

Contraindicaciones Relativas

• Coagulopatía severa: plaquetas < 50 × 10⁹/L, INR > 1.8, aPTT > 1.3 × normal, a menos que se corrija 1
• Infección local en el sitio de punción previsto 1
• Trombosis o estenosis previa de la vena objetivo 5
• Enfermedad vascular periférica severa 6

Principales Complicaciones Asociadas

Complicaciones Mecánicas Inmediatas

• Punción arterial: más frecuente con técnica sin ecografía 6, 7
• Neumotórax: especialmente con abordajes subclavios o supraclaviculares sin guía ecográfica 6
• Hemotórax: requiere disponibilidad inmediata de equipo de ecografía para detección temprana 1
• Taponamiento cardíaco: complicación potencialmente mortal que requiere vigilancia post-procedimiento 1
• Malposición del catéter (más frecuente con abordajes del lado izquierdo) 6

Complicaciones Trombóticas

• Trombosis venosa profunda: riesgo aumentado cuando el diámetro del catéter excede un tercio del diámetro venoso 1, 2
• La vena femoral tiene el mayor riesgo de trombosis (21.55% vs 1.87% para subclavia) 7
• Estenosis venosa central (especialmente con vena subclavia en pacientes con enfermedad renal) 2

Complicaciones Infecciosas

• Colonización del catéter: vena femoral tiene mayor riesgo (14.18%) comparado con subclavia (2.21%) 7
• Infección del sitio de salida: más frecuente en sitios de difícil cuidado (ingle, cuello medio) 6
• Bacteriemia relacionada con catéter: la vena subclavia tiene el menor riesgo, seguida de yugular interna, con femoral teniendo el mayor riesgo 2, 5

Prevención de Complicaciones

Medidas Técnicas Obligatorias

• Uso de ecografía en tiempo real para TODAS las inserciones (Grado A) 6, 1
• Precauciones de barrera máxima: bata estéril y guantes estériles durante la inserción 1
• Clorhexidina al 2% como antiséptico cutáneo para cuidado del sitio del catéter 1

Verificación Post-Procedimiento

• Disponibilidad inmediata de equipo de ecografía para detección temprana de complicaciones potencialmente mortales 1
• Radiografía de tórax postoperatoria OBLIGATORIA cuando: (a) la posición de la punta no se verificó durante el procedimiento, o (b) se utilizó abordaje subclavio ciego 6
• Posición óptima de la punta del catéter: tercio inferior de vena cava superior, unión atrio-caval, o porción superior de aurícula derecha 6, 5

Advertencias Críticas

• NUNCA utilizar vena subclavia en pacientes con enfermedad renal avanzada o potencial necesidad futura de hemodiálisis, ya que causa estenosis venosa central permanente 2, 5
• La vena femoral debe evitarse a menos que exista contraindicación para otros sitios, debido a alto riesgo de infección y trombosis venosa profunda 2, 7
• El abordaje alto de yugular interna (sitio de salida en cuello medio) NO se recomienda por alto riesgo de contaminación extraluminal 6
• La técnica "ciega" (por referencias anatómicas sin ecografía) está OBSOLETA y asociada con tasas significativamente mayores de complicaciones 6