In a patient with acute ST‑segment elevation myocardial infarction who is already on aspirin, a P2Y12 inhibitor, an oral anticoagulant, and a statin, what immediate reperfusion therapy and additional evidence‑based medications should be started?

Manejo del Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST

Estrategia de Reperfusión Inmediata

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria debe realizarse dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico, con transferencia directa al laboratorio de cateterismo sin pasar por el servicio de urgencias. 1, 2

Criterios para Selección de Reperfusión

• ICP primaria es obligatoria cuando puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de IAMCEST por un equipo experimentado (Clase I, Nivel A). 1, 2

• Terapia fibrinolítica debe administrarse inmediatamente si la ICP primaria no puede realizarse dentro de 120 minutos, preferiblemente en el entorno prehospitalario (Clase I, Nivel A). 1, 3

• El beneficio de la reperfusión es altamente dependiente del tiempo, con el mayor beneficio de mortalidad ocurriendo dentro de las primeras 3 horas del inicio de los síntomas. 4, 2

Farmacoterapia Antitrombótica Adicional

Dado que el paciente ya está recibiendo aspirina, inhibidor P2Y12, anticoagulante oral y estatina, las siguientes modificaciones son necesarias:

Anticoagulación Periprocedimiento

• Para ICP primaria: Administrar heparina no fraccionada como bolo IV ajustado por peso seguido de infusión (Clase I, Nivel B). 1, 3

  • Fondaparinux está contraindicado para ICP primaria (Clase III, Nivel B). 1

• Para terapia fibrinolítica: Enoxaparina IV seguida de subcutánea es preferida sobre heparina no fraccionada (Clase I, Nivel A). 1, 3

  • Alternativa: Heparina no fraccionada como bolo IV ajustado por peso seguido de infusión (Clase I, Nivel B). 1

Optimización de Terapia Antiplaquetaria

• Verificar que el inhibidor P2Y12 sea potente: Prasugrel o ticagrelor son preferidos sobre clopidogrel, administrados antes o al momento de la ICP (Clase I, Nivel A). 1, 2

• Si el paciente está en clopidogrel, considerar cambio a prasugrel o ticagrelor para lograr inhibición plaquetaria más rápida y consistente. 5

• Mantener terapia antiplaquetaria dual por 12 meses a menos que exista riesgo excesivo de sangrado. 1, 3

Agente Fibrinolítico Específico (Si Aplica)

Si se selecciona fibrinólisis:

• Usar agente fibrinoespecífico: Tenecteplase, alteplase o reteplase (Clase I, Nivel B). 1, 3

• Tenecteplase es preferido por su facilidad de administración en bolo único. 2

• Advertencia crítica: Tenecteplase puede causar sangrado incluyendo hemorragia intracraneal; evitar punciones arteriales innecesarias y manejo excesivo del paciente. 6

Manejo Post-Fibrinólisis (Si Aplica)

Transferencia Inmediata

• Todos los pacientes que reciben fibrinólisis deben transferirse inmediatamente a un centro con capacidad de ICP (Clase I, Nivel A). 1, 3

ICP de Rescate

• Realizar ICP de rescate inmediatamente si la fibrinólisis falla (definida como <50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos) o ante inestabilidad hemodinámica o eléctrica (Clase I, Nivel A). 1, 2

Angiografía de Rutina

• En pacientes estables con fibrinólisis exitosa: Realizar angiografía y ICP de la arteria relacionada con el infarto entre 2-24 horas post-fibrinólisis (Clase I, Nivel A). 1, 2

• Angiografía de emergencia está indicada para insuficiencia cardíaca/shock, isquemia recurrente o evidencia de reoclusión (Clase I, Nivel A/B). 1, 3

Medicamentos Adicionales Basados en Evidencia

Inhibidor de la ECA

• Iniciar lisinopril dentro de las primeras 24 horas en pacientes hemodinámicamente estables (presión arterial sistólica ≥100 mmHg). 7

• Dosis inicial: 5 mg dentro de 24 horas del inicio de síntomas, 5 mg después de 24 horas, luego 10 mg diarios. 7

• Si presión arterial sistólica <120 mmHg al inicio, usar 2.5 mg. 7

• Precaución: Pacientes con IAMCEST tratados con lisinopril tienen mayor incidencia de hipotensión persistente (9.0% vs 3.7%) y disfunción renal (2.4% vs 1.1%). 7

Estatina de Alta Intensidad

• Continuar o intensificar terapia con estatina de alta intensidad para todos los pacientes con IAMCEST (Clase I). 4, 3

Control del Dolor

• Morfina debe usarse para control del dolor y reducción de la ansiedad, ya que también reduce la demanda miocárdica de oxígeno. 4

• Evitar nitratos si el paciente ha usado inhibidores de fosfodiesterasa-5 (como tadalafil) en las últimas 48 horas debido al riesgo de hipotensión severa potencialmente fatal. 4

Monitoreo y Evaluación

• Ecocardiografía transtorácica de rutina durante la hospitalización para evaluar función ventricular izquierda y derecha, detectar complicaciones mecánicas y excluir trombo ventricular izquierdo (Clase I, Nivel B). 1, 2

• Monitoreo cardíaco continuo con capacidad de desfibrilación disponible inmediatamente. 1, 3

Errores Críticos a Evitar

• NO retrasar la terapia de reperfusión por procedimientos administrativos como verificación de seguro. 3

• NO realizar ICP de rutina de arteria ocluida >48 horas después del inicio del IAMCEST en pacientes asintomáticos (Clase III, Nivel A). 1, 3

• NO usar benzodiazepinas para ansiedad ya que pueden causar depresión respiratoria, hipotensión y oscurecer signos clínicos de isquemia continua. 3

• NO retrasar la transferencia a centro con capacidad de ICP después de fibrinólisis; la transferencia debe ocurrir inmediatamente. 3

• NO usar oxígeno de rutina en pacientes con SaO2 ≥90% (Clase III, Nivel B). 1