What additional treatment should be added to the hospital orders for a patient already on triple antithrombotic therapy and a statin?

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Protección Gástrica con Inhibidores de la Bomba de Protones

Debe añadir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) a las indicaciones hospitalarias de este paciente que ya recibe terapia triple antitrombótica y estatinas. 1

Recomendación Basada en Guías

Los IBP deben prescribirse en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST que requieren terapia triple antitrombótica (antagonista de vitamina K, aspirina e inhibidor P2Y12). 1 Esta es una recomendación Clase I del American College of Cardiology/American Heart Association, lo que significa que está respaldada por evidencia sólida y existe consenso de que el beneficio supera ampliamente el riesgo. 1

Indicaciones Específicas para IBP

La guía establece dos niveles de recomendación:

  • Clase I (obligatorio): IBP en pacientes con historia de sangrado gastrointestinal que requieren terapia triple. 1

  • Clase IIa (razonable): IBP en pacientes sin historia conocida de sangrado gastrointestinal que requieren terapia triple. 1

Esto significa que incluso sin antecedentes de sangrado, el uso de IBP es razonable y está respaldado por evidencia. 1

Justificación del Riesgo de Sangrado

La combinación de anticoagulación oral con terapia antiplaquetaria aumenta significativamente el riesgo de sangrado: 1

  • Un solo agente antiplaquetario + anticoagulante: riesgo de sangrado del 4-6% 1
  • Terapia triple (anticoagulante + aspirina + inhibidor P2Y12): riesgo de sangrado del 10-14% 1
  • Este riesgo está directamente relacionado con la duración de la terapia triple 1

Guías Europeas Concordantes

Las guías de la European Society of Cardiology también recomiendan protección gástrica con IBP, antagonistas H2 o antiácidos en pacientes con terapia triple. 1 Específicamente mencionan que la protección gástrica debe continuarse durante todo el período de terapia combinada. 1

Evidencia de Eficacia

Los IBP reducen significativamente los eventos gastrointestinales en pacientes que requieren terapia antiplaquetaria dual, independientemente de la dosis de aspirina utilizada. 2 El estudio COGENT demostró que los IBP redujeron los eventos gastrointestinales tanto en pacientes con aspirina de dosis baja (≤100 mg) como de dosis alta (>100 mg), sin afectar adversamente los resultados cardiovasculares. 2

Consideraciones Prácticas

Elección del IBP

  • Cualquier IBP es aceptable para gastroprotección 1, 2
  • Algunos expertos sugieren evitar omeprazol con clopidogrel por posibles interacciones farmacocinéticas, aunque la evidencia clínica de daño es limitada 3
  • Pantoprazol puede ser una alternativa razonable si existe preocupación por interacciones 3

Duración del Tratamiento

El IBP debe continuarse durante todo el período en que el paciente reciba terapia triple antitrombótica. 1 Dado que las guías recomiendan minimizar la duración de la terapia triple (típicamente 3-6 meses), 1 el IBP debe mantenerse al menos durante este período.

Advertencias Importantes

  • No omitir el IBP: La terapia triple sin protección gástrica expone al paciente a un riesgo inaceptablemente alto de sangrado gastrointestinal (10-14%). 1
  • Monitoreo continuo: Evaluar periódicamente la necesidad de continuar la terapia triple, ya que la duración debe minimizarse para limitar el riesgo de sangrado. 1
  • Educación al paciente: Informar sobre signos de alarma de sangrado gastrointestinal (melena, hematemesis, dolor abdominal severo). 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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