In an adult middle‑aged to elderly patient undergoing planned neurointerventional treatment, what are the indications, contraindications, recommended technique, and potential complications of internal jugular vein access?

Acceso Venoso Yugular en Neurointervencionismo: Indicaciones, Técnica y Complicaciones

Indicaciones Principales

El acceso venoso yugular interno está indicado en neurointervencionismo cuando se requiere cateterización venosa central para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, particularmente para embolización transvenosa de fístulas arteriovenosas durales y acceso al seno cavernoso. 1, 2

Las indicaciones específicas incluyen:

• Embolización transvenosa de fístulas arteriovenosas durales (FAVD) cuando existe drenaje venoso retrógrado hacia venas leptomeníngeas, especialmente en localizaciones del seno transverso, sagital superior, petroso superior y seno cavernoso 1, 2
• Acceso al seno cavernoso para tratamiento de FAVD cavernosas o paracavernosas cuando la vía por seno petroso inferior no es factible 2
• Procedimientos combinados arteriovenosos que requieren acceso simultáneo para angiografía cerebral diagnóstica y venografía 3

Contraindicaciones Relativas

La vena femoral debe evitarse como sitio de acceso primario debido al alto riesgo de trombosis venosa profunda e infección, siendo relativamente contraindicada en procedimientos neurointervencionistas. 4

Contraindicaciones específicas:

• Trombosis del seno venoso dural ipsilateral que impide el acceso retrógrado desde la vena yugular interna, requiriendo abordajes alternativos como punción directa transcraneal o acceso transfacial 1, 2
• Coagulopatía severa (plaquetas <50 × 10⁹/L, INR >1.8, o TTPa >1.3 veces el normal) sin corrección previa, aunque en casos seleccionados puede procederse con precaución 4
• Infección local en el sitio de punción propuesto 4

Técnica Recomendada

Selección del Sitio

La vena yugular interna derecha debe ser siempre la primera elección debido a su curso anatómico más recto hacia la vena cava superior, menor riesgo de complicaciones trombóticas y mejores tasas de flujo sanguíneo. 5, 6

• El lado derecho proporciona un trayecto más directo al seno cavernoso y estructuras venosas intracraneales 5
• La vena yugular interna izquierda se asocia con mayores tasas de estenosis, trombosis y mal posicionamiento del catéter 5
• El abordaje lateral bajo (técnica de Jernigan) ofrece el menor riesgo de complicaciones mecánicas entre las técnicas de punción ciega 4

Guía por Ultrasonido

La guía ecográfica en tiempo real es obligatoria para todas las canulaciones venosas centrales, incluyendo procedimientos neurointervencionistas, ya que reduce significativamente las complicaciones y aumenta la tasa de éxito. 4

Protocolo técnico específico:

• Evaluación pre-procedimiento con ultrasonido para valorar permeabilidad vascular, tamaño del vaso, variaciones anatómicas y zonas de compresión 5
• Medición a nivel del cartílago cricoides donde la vena yugular interna alcanza su área transversal máxima 5
• Posición de Trendelenburg (5-10° cabeza abajo) para maximizar el diámetro de la vena yugular interna durante la punción 6, 5
• La guía ecográfica en tiempo real reduce el riesgo de infección relacionada con catéter (menor trauma tisular y menor tiempo de procedimiento) 4, 7
• El éxito de canulación con ultrasonido alcanza 100% versus 76% con técnica de referencias anatómicas 7

Precauciones de Barrera Máxima

Deben utilizarse precauciones de barrera máxima durante la inserción del catéter venoso central, incluyendo bata estéril y guantes estériles, para reducir el riesgo de infección relacionada con catéter. 4

• Antisepsia cutánea con clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% es el antiséptico de elección para preparación de la piel y limpieza del sitio de salida 4
• Permitir que el antiséptico se seque al aire antes de la punción 4
• En pacientes con hipersensibilidad a clorhexidina, utilizar solución alcohólica de povidona yodada 4

Posicionamiento de la Punta del Catéter

La punta del catéter debe posicionarse en el tercio inferior de la vena cava superior, en la unión cavo-atrial, o en la porción superior de la aurícula derecha, paralela a la pared del vaso. 4, 5

• Radiografía de tórax postoperatoria obligatoria cuando la posición de la punta no se verificó durante el procedimiento o cuando se utilizó abordaje subclavio ciego 4, 6
• La fluoroscopia en tiempo real sigue siendo el estándar de oro para verificación del posicionamiento 4
• Señales de mal posicionamiento incluyen: dolor durante la inyección, dificultad para aspirar sangre de uno o más lúmenes, patrón de presión anormal o gasometría con patrón arterial 4

Consideraciones Específicas para Neurointervencionismo

En procedimientos neurointervencionistas con acceso venoso yugular:

• Para embolización transvenosa de FAVD, cuando el acceso por vena yugular interna es imposible debido a trombosis del seno dural, considerar abordaje transcraneal con punción directa del seno o acceso transfacial vía vena facial 1, 2
• El acceso transfacial (vena facial → vena angular → vena oftálmica superior → seno cavernoso) es seguro y efectivo cuando el abordaje por seno petroso inferior no es factible, con tasa de oclusión completa de 92% (11/12 casos) sin complicaciones 2
• Acceso combinado por brazo (arteria radial + vena cefálica o basílica) es una alternativa emergente para procedimientos arteriovenosos simultáneos, permitiendo cateterización de venas yugulares internas bilaterales usando catéter Simmons 2 3

Complicaciones Principales

Complicaciones Mecánicas Inmediatas

La punción arterial carotídea es más frecuente con acceso yugular comparado con acceso subclavio, pero el acceso yugular tiene significativamente menos malposiciones del catéter. 4

Complicaciones mecánicas específicas:

• Punción arterial carotídea: ocurre en aproximadamente 12% de casos con técnica de referencias anatómicas versus menor incidencia con guía ecográfica 7
• Neumotórax y hemotórax: sin diferencia significativa entre acceso yugular y subclavio 4
• Malposición del catéter: significativamente menor con acceso yugular versus subclavio 4
• Embolismo aéreo: riesgo reducido manteniendo al paciente en posición supina con sitio de salida por debajo del corazón durante la inserción y remoción 4

Complicaciones Infecciosas

Los catéteres no tunelizados insertados en la vena yugular interna mediante abordajes altos se asocian con mayor riesgo de infección del sitio de salida comparado con abordajes bajos o supraclaviculares. 4

Factores de riesgo infeccioso:

• Sitios en el cuello (abordajes altos a vena yugular interna) tienen mayor riesgo de contaminación comparado con sitios en fosa supraclavicular (abordaje lateral bajo a yugular interna) o fosa infraclavicular 4
• La guía ecográfica en tiempo real reduce la tasa de infección relacionada con catéter al minimizar trauma tisular y tiempo de procedimiento 4
• No existe diferencia significativa en bacteriemia relacionada con catéter entre acceso yugular interno y subclavio en estudios prospectivos de UCI 4

Complicaciones Trombóticas

El acceso por vena yugular interna izquierda se asocia con tasas más altas de estenosis y trombosis comparado con el lado derecho, comprometiendo potencialmente el retorno venoso del brazo izquierdo. 5

Consideraciones trombóticas:

• Catéteres femorales tienen tasas de colonización relativamente altas y mayor riesgo de trombosis venosa profunda, debiendo evitarse 4
• El riesgo trombótico aumenta con catéteres de mayor diámetro y mayor número de lúmenes 5
• Utilizar el catéter de menor diámetro que cumpla el objetivo clínico para minimizar trauma vascular y riesgo trombótico 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Asumir que el Acceso Yugular Siempre es Posible

No asuma que la vena yugular interna proporcionará acceso directo al seno venoso objetivo—la trombosis del seno dural es común en FAVD y puede imposibilitar el acceso retrógrado. 1, 2

• Realizar venografía diagnóstica inicial para evaluar permeabilidad del seno dural antes de intentar embolización 1
• Tener preparados abordajes alternativos (transcraneal, transfacial) cuando el acceso por yugular interna falla 1, 2

Trampa 2: No Utilizar Ultrasonido

La canulación sin guía ecográfica en tiempo real es un estándar de cuidado obsoleto—el ultrasonido debe utilizarse en todos los casos. 4

• Si la canulación no tiene éxito dentro de 3 minutos con técnica de referencias anatómicas, cambiar inmediatamente a guía ecográfica 7
• El ultrasonido identifica trombosis, calibre pequeño (<5 mm) y relaciones vasculares anormales que explican fallas de canulación 7

Trampa 3: Selección Inadecuada del Lado

Evitar el uso de vena yugular interna izquierda como primera línea cuando la derecha está disponible y permeable—el lado izquierdo tiene peores resultados clínicos. 5

• El lado derecho requiere catéteres de 15 cm de longitud fija 5
• Planificar remoción temprana de catéteres del lado izquierdo cuando el acceso bilateral es inevitable 5

Trampa 4: Verificación Inadecuada de Posición

Siempre verificar la posición de la punta del catéter con radiografía de tórax después de la inserción—el mal posicionamiento puede ser sutil en imagen de plano único. 4

• Considerar linograma con contraste a través del catéter si hay sospecha de mal posicionamiento 4
• Señales clínicas de mal posicionamiento: dolor durante inyección, dificultad para aspirar sangre, patrón de presión anormal 4

Trampa 5: Manejo Inadecuado de Coagulopatía

No es necesaria la corrección rutinaria de coagulopatía a menos que plaquetas <50 × 10⁹/L, INR >1.8 o TTPa >1.3 veces normal—el riesgo de sangrado no aumenta por debajo de estos umbrales. 4

• Los riesgos de corrección (infección, lesión pulmonar, trombosis) pueden exceder el riesgo de sangrado local 4
• Puede ser preferible administrar hemoderivados si ocurren problemas, en lugar de profilácticamente 4
• En pacientes coagulopáticos, un operador más experimentado debe realizar el procedimiento, idealmente en sitio que permita compresión fácil de vasos 4