What is the recommended prophylactic subcutaneous enoxaparin dose for adults based on age, creatinine clearance, and body weight?

Dose de Enoxaparina Subcutânea Profilática

Dosagem Padrão para Adultos

A dose profilática padrão de enoxaparina é 40 mg subcutânea uma vez ao dia para pacientes hospitalizados, independentemente da idade, devendo ser continuada durante toda a internação ou até deambulação completa. 1

• Esta dosagem aplica-se a pacientes clínicos e cirúrgicos adultos com função renal preservada (clearance de creatinina ≥30 mL/min). 1
• Para pacientes cirúrgicos, a profilaxia deve durar no mínimo 7-10 dias, podendo ser estendida até 4 semanas em casos de alto risco. 1

Ajustes Obrigatórios por Função Renal

Insuficiência Renal Grave (ClCr <30 mL/min)

Reduza a dose profilática para 30 mg subcutânea uma vez ao dia em pacientes com clearance de creatinina <30 mL/min. 1, 2

• Esta redução é crítica porque o clearance da enoxaparina diminui 44% na insuficiência renal grave, aumentando o risco de sangramento em 2,25 vezes (OR 2,25; IC 95% 1,19-4,27) quando doses padrão são utilizadas. 2
• Existe correlação linear forte entre clearance de creatinina e clearance de enoxaparina (R=0,85, P<0,001). 2
• Considere monitorização de níveis anti-Xa (alvo 0,29-0,34 UI/mL) em pacientes com ClCr <30 mL/min recebendo terapia prolongada. 1, 3

Insuficiência Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

• O clearance da enoxaparina reduz 31% na insuficiência renal moderada. 1, 4
• Considere redução de 25% da dose (para 30 mg uma vez ao dia) em pacientes com ClCr 30-50 mL/min, especialmente se houver outros fatores de risco para sangramento. 2, 3

Ajustes por Peso Corporal

Obesidade (IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg)

Para pacientes com obesidade classe III, utilize 40 mg subcutânea a cada 12 horas OU 0,5 mg/kg a cada 12 horas. 1

• A dosagem baseada em peso (0,5 mg/kg q12h) atinge níveis anti-Xa profiláticos (0,2-0,5 UI/mL) de forma mais confiável que regimes de dose fixa. 1
• Para peso >150 kg, utilize 40 mg subcutânea a cada 12 horas. 3

Baixo Peso (<50 kg)

Em pacientes com peso <45 kg, considere redução da dose fixa para 30 mg uma vez ao dia, especialmente se houver insuficiência renal concomitante. 2, 3

• Pacientes pesando ≤45 kg apresentam níveis anti-Xa significativamente mais elevados (0,61±0,18 UI/mL) com dose padrão de 40 mg, com razão de chances de 8 para níveis anti-Xa ≥0,5 UI/mL. 5
• Existe correlação inversa entre peso e atividade anti-Xa (rho de Spearman=-0,428, p=0,001). 5
• Quando baixo peso (<50 kg) e insuficiência renal grave coexistem, utilize 30 mg uma vez ao dia e monitore níveis anti-Xa. 2

Considerações Específicas por Idade

Pacientes Idosos (≥75 anos)

A idade avançada por si só não requer ajuste de dose profilática, mas aumenta o risco de sangramento, exigindo vigilância redobrada. 3

• Pacientes >75 anos apresentam maior risco de sangramento mesmo com ajuste de dose. 2, 6
• A creatinina sérica próxima ao normal pode mascarar disfunção renal grave em idosos, mulheres e pacientes de baixo peso—sempre calcule o clearance de creatinina. 2
• Em estudo com pacientes ≥75 anos (média 87,5 anos) recebendo enoxaparina 40 mg/dia, a atividade anti-Xa máxima média foi 0,64±0,23 UI/mL, com níveis ligeiramente mais elevados em pacientes com ClCr 20-30 mL/min (0,72 UI/mL) comparado a ClCr >30 mL/min. 6

Monitorização de Níveis Anti-Xa

Indicações Obrigatórias

Monitore níveis anti-Xa em todos os pacientes com ClCr <30 mL/min recebendo terapia prolongada com enoxaparina. 1, 3

Outras Situações que Requerem Monitorização

• Obesidade mórbida (IMC >40 kg/m²). 1, 3
• Peso <50 kg. 2, 3
• Gravidez (especialmente em doses terapêuticas). 1, 3

Técnica de Coleta

• Colha níveis anti-Xa de pico 4-6 horas após a dose, após o paciente ter recebido 3-4 doses consecutivas para atingir estado de equilíbrio. 1, 3
• Faixa-alvo profilática: 0,29-0,34 UI/mL (ou 0,2-0,5 UI/mL). 1, 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não ajustar a dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min) aumenta o risco de sangramento em 2,25 vezes. 2, 3
• Não aumentar a dose em obesidade (IMC >40) pode resultar em tromboprofilaxia inadequada. 3
• Administrar enoxaparina dentro de 10-12 horas antes de procedimentos neuroaxiais aumenta marcadamente o risco de hematoma espinhal. 1, 3
• Trocar entre enoxaparina e heparina não fracionada durante o mesmo curso de tratamento aumenta significativamente o risco de sangramento e é contraindicado. 3
• Usar dose padrão de 40 mg em pacientes <45 kg resulta em 60% dos pacientes com níveis anti-Xa ≥0,5 UI/mL, acima da faixa profilática desejada. 5

Alternativas em Situações Especiais

• Em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min), heparina não fracionada (5.000 UI subcutânea duas vezes ao dia) pode ser preferível porque é depurada pelo sistema reticuloendotelial, não renalmente, eliminando risco de acúmulo. 2, 3
• Fondaparinux é absolutamente contraindicado quando ClCr <30 mL/min. 2