In a 4‑year‑old child (~25 kg) presenting with otalgia and otoscopic findings of cerumen mixed with whitish plaques in the external auditory canal, without any other systemic symptoms, what is the appropriate management?

Conduta para Criança de 4 Anos com Dor de Ouvido e Placas Esbranquiçadas na Otoscopia

Remova completamente a cera e as placas esbranquiçadas sob visualização microscópica antes de qualquer tratamento medicamentoso, pois a medicação não pode penetrar através de detritos para alcançar o tecido infectado. 1

Avaliação Inicial Crítica

• Examine cuidadosamente o pavilhão auricular, canal auditivo externo e região retroauricular procurando vesículas características que indicariam síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster ótico), especialmente porque a criança apresenta dor significativa 2

• Avalie a presença de sensibilidade ao trago ou pavilhão auricular – a presença de sensibilidade intensa indica otite externa aguda, enquanto sua ausência sugere impactação de cerúmen ou infecção fúngica 1, 3

• Realize otoscopia pneumática para avaliar a integridade e mobilidade da membrana timpânica – isto é essencial para diferenciar otite externa de otite média e para determinar a segurança de gotas tópicas 4, 2

• Procure especificamente por exsudato branco e felpudo com prurido, que indica fortemente infecção por Aspergillus, ou descarga cremosa sugerindo Candida 1

Diagnóstico Diferencial Baseado nos Achados

Se Houver Sensibilidade ao Trago + Placas Esbranquiçadas:

Otite Externa Aguda com Possível Co-infecção Fúngica

• Realize toilete aural completa com sucção atraumática sob visualização microscópica – nunca irrigue em crianças, pois pode empurrar detritos mais profundamente e causar complicações 1

• Após limpeza completa, prescreva gotas de ofloxacina 0,3% (não-ototóxica) 5 gotas no ouvido afetado uma vez ao dia por 7 dias, pois a integridade da membrana timpânica pode estar comprometida 5, 1

• Evite preparações contendo aminoglicosídeos (neomicina/polimixina B) quando a integridade da membrana timpânica for incerta, devido ao risco de ototoxicidade 1

• Prescreva analgésicos apropriados: ibuprofeno 10 mg/kg a cada 6 horas ou paracetamol 15 mg/kg a cada 6 horas para dor leve a moderada 1

• Se as placas brancas persistirem após 48-72 horas de antibiótico tópico, adicione clotrimazol 1% solução 2-3 vezes ao dia por 7-10 dias, pois isto indica otomicose 1

Se NÃO Houver Sensibilidade ao Trago + Apenas Cera e Placas:

Impactação de Cerúmen com Possível Otomicose

• Remova o cerúmen e detritos manualmente sob visualização direta usando sucção suave, cureta ou pinça jacaré – a irrigação pode ser usada em crianças cooperativas, mas evite se houver suspeita de perfuração 4

• Após remoção completa, reavalie a membrana timpânica e o canal – se houver eritema, edema ou exsudato fúngico residual, trate como otite externa 4, 1

• Se apenas cerúmen sem infecção: não prescreva medicação, apenas oriente sobre prevenção 4

• Se exsudato fúngico branco persistir após limpeza: prescreva clotrimazol 1% solução 2-3 vezes ao dia por 7-10 dias 1

Técnica Correta de Administração das Gotas

• Aqueça o frasco nas mãos por 1-2 minutos antes da instilação para evitar tontura 5, 1

• Criança deve deitar com o ouvido afetado para cima, instilar as gotas ao longo da parede do canal, e manter esta posição por 5 minutos 5, 1

• Realize movimento suave de vai-e-vem do pavilhão ou pressione o trago 4 vezes para eliminar ar aprisionado e facilitar penetração 5, 1

• Apenas 40% dos pacientes administram gotas corretamente – instrua os pais detalhadamente e considere demonstração 1

Quando NÃO Prescrever Antibióticos Sistêmicos

• Antibióticos orais NÃO devem ser prescritos para otite externa não complicada – a terapia tópica alcança taxas de cura de 77-96% versus apenas 30-67% com antibióticos orais 1

• Reserve antibióticos sistêmicos apenas para: extensão da infecção além do canal auditivo (celulite periauricular), diabetes mellitus ou imunossupressão, edema grave do canal impedindo entrega tópica adequada, ou falha em melhorar após 48-72 horas de terapia tópica apropriada 1

Reavaliação Obrigatória

• Reavalie em 48-72 horas se não houver melhora – a dor tipicamente melhora neste período com terapia tópica apropriada 1, 3

• Causas comuns de falha terapêutica: entrega inadequada da medicação devido à obstrução do canal ou má aderência, dermatite de contato alérgica aos agentes tópicos (especialmente neomicina), co-infecção fúngica, ou diagnóstico incorreto 1

• Se sintomas persistirem além de 7 dias, continue as gotas até resolução por no máximo 7 dias adicionais (14 dias no total) 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca prescreva antibióticos orais para otite externa não complicada – isto ocorre inapropriadamente em 20-40% dos pacientes 1

• Nunca use preparações ototóxicas (aminoglicosídeos) quando a integridade da membrana timpânica for incerta 1

• Nunca pule a toilete aural antes da administração de gotas – a medicação não pode penetrar através de detritos 1

• Nunca irrigue o canal auditivo se houver suspeita de perfuração da membrana timpânica ou em pacientes diabéticos/imunocomprometidos 1

• Nunca subestime infecções fúngicas – placas brancas que não respondem a antibióticos em 48-72 horas requerem terapia antifúngica 1