In an 87-year-old patient with asymptomatic 50% carotid artery stenosis and no prior cerebrovascular events, is antiplatelet therapy indicated for primary prevention?

Terapia Antiaggregante in Stenosi Carotidea Asintomatica al 50% in Paziente di 87 Anni

In un paziente di 87 anni con stenosi carotidea asintomatica al 50%, la terapia antiaggregante con aspirina a basso dosaggio (75-100 mg/die) è raccomandata per la prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, nonostante l'età avanzata non costituisca una controindicazione assoluta se il rischio emorragico è basso. 1

Razionale della Raccomandazione

Significato Clinico della Stenosi Carotidea Asintomatica

• Una stenosi carotidea asintomatica, anche al 50%, rappresenta un marcatore potente di aterosclerosi sistemica e indica un'elevata probabilità di cardiopatia ischemica concomitante, indipendentemente dalla gravità della stenosi stessa. 1

• Il rischio annuale di ictus ipsilaterale in pazienti con stenosi carotidea asintomatica tra 50-99% varia dall'1% al 3,4%, con studi che mostrano tassi simili anche a 10-15 anni di follow-up (0,9-1% annuo). 2

Raccomandazioni delle Linee Guida

American College of Chest Physicians (ACCP):

• Raccomanda aspirina a basso dosaggio (75-100 mg/die) per pazienti ≥50 anni con stenosi carotidea asintomatica, preferendola rispetto all'assenza di terapia antiaggregante (Grado 2B). 1

• L'aspirina a basso dosaggio (75-100 mg) è preferita rispetto a dosi più elevate perché mantiene l'efficacia riducendo il rischio emorragico. 1

European Society of Cardiology (ESC) 2024:

• Fornisce una raccomandazione Classe IIa, Livello C per aspirina a lungo termine (75-100 mg/die) in pazienti con stenosi carotidea asintomatica ≥50% quando il rischio emorragico è basso. 1

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA):

• Le linee guida per la prevenzione primaria dell'ictus consigliano che i pazienti con stenosi carotidea asintomatica ricevano screening sistematico per altri fattori di rischio modificabili e interventi farmacologici appropriati (Classe I; Livello C). 2

Considerazioni Specifiche per l'Età Avanzata

Nessun Limite di Età Assoluto

• Le linee guida KDIGO non pongono alcun limite superiore di età per le raccomandazioni di prevenzione cardiovascolare. 1

• Le linee guida ACC/AHA suggeriscono che, in pazienti >75 anni, la decisione di iniziare la terapia con statine (e per estensione altre terapie preventive) dovrebbe essere individualizzata dopo aver valutato le preferenze del paziente e il profilo rischio-beneficio. 1

• A 87 anni, la decisione dipende principalmente dalla valutazione del rischio emorragico e dall'aspettativa di vita, non dall'età in sé.

Valutazione del Rischio Emorragico Prima di Iniziare l'Aspirina

Prima di prescrivere aspirina, è essenziale valutare: 1

• Storia di sanguinamento gastrointestinale pregresso
• Uso concomitante di anticoagulanti
• Disfunzione renale o piastrinica
• Età avanzata e comorbidità associate

Le linee guida ESC 2024 raccomandano di valutare disfunzione renale o piastrinica, età avanzata e altre comorbidità per garantire un basso rischio emorragico prima di iniziare la terapia con aspirina. 1

Terapia Antiaggregante: Scelta e Dosaggio

Monoterapia con Aspirina (Raccomandato)

• Aspirina 75-100 mg/die è il regime preferito per la prevenzione primaria in questa popolazione, bilanciando efficacia e rischio emorragico. 1

• Lo studio MACE (Mayo Clinic Asymptomatic Carotid Endarterectomy) ha dimostrato che l'aspirina nel braccio medico ha ridotto l'infarto miocardico dal 26% al 9% (p=0.002) rispetto al braccio chirurgico senza aspirina, evidenziando l'elevata incidenza di coronaropatia concomitante. 2, 1

• Lo studio VA Cooperative ha mostrato una riduzione del 38% negli endpoint combinati (TIA, cecità monoculare transitoria, ictus) in 2 anni con aspirina 650 mg due volte al giorno (p<0.001). 2, 1

Terapia Doppia Antiaggregante (NON Raccomandato)

• La terapia doppia antiaggregante di routine (aspirina + clopidogrel) NON è raccomandata per la stenosi carotidea asintomatica a causa dell'aumentato rischio emorragico senza chiaro beneficio aggiuntivo. 1

• Le linee guida ESC 2024 sconsigliano la terapia doppia antiaggregante nella stenosi carotidea asintomatica perché aumenta il rischio emorragico senza vantaggi evidenti. 1

• Studi osservazionali citati dalle linee guida ESC 2024 indicano che la terapia doppia antiaggregante non fornisce vantaggi rispetto alla monoterapia con aspirina per questi pazienti. 1

Clopidogrel come Alternativa

• Il clopidogrel (75 mg/die) può essere considerato come alternativa in pazienti con stenosi carotidea sintomatica o dopo rivascolarizzazione, ma l'evidenza a supporto del suo uso nella malattia puramente asintomatica è limitata. 1

Gestione Medica Ottimale Complessiva

Oltre alla terapia antiaggregante, tutti i pazienti con stenosi carotidea asintomatica devono ricevere: 3

• Statine ad alta intensità per il controllo lipidico (indipendentemente dai livelli di LDL-C se presente coronaropatia o ipertensione ad alto rischio) 2
• Controllo pressorio ottimale
• Controllo glicemico se diabetico
• Modifiche dello stile di vita: dieta mediterranea, esercizio fisico, cessazione del fumo 3

Considerazioni sulla Rivascolarizzazione

Soglie per la Rivascolarizzazione

• Una stenosi del 50% NON raggiunge la soglia abituale del >60% per considerare la rivascolarizzazione; la gestione medica rimane l'approccio primario. 2, 1

• Secondo le linee guida ESC 2024, la rivascolarizzazione carotidea in pazienti asintomatici dovrebbe essere considerata solo per stenosi del 60-99% con caratteristiche ad alto rischio, quando l'aspettativa di vita del paziente supera i 5 anni e il rischio di complicanze perioperatorie è <3%. 1, 4

• A 87 anni, l'aspettativa di vita e il rischio perioperatorio rendono improbabile che la rivascolarizzazione sia appropriata, anche se la stenosi fosse più grave. 4

Insidie Comuni da Evitare

• Non prescrivere aspirina senza prima valutare il rischio emorragico individuale, specialmente in pazienti anziani con comorbidità multiple. 1

• Non utilizzare dosi elevate di aspirina (>325 mg/die) quando dosi più basse sono ugualmente efficaci con minor rischio emorragico. 1, 5

• Non iniziare terapia doppia antiaggregante in assenza di indicazioni specifiche (es. sindrome coronarica acuta recente, stenting carotideo). 1

• Non trascurare la gestione aggressiva degli altri fattori di rischio cardiovascolare (lipidi, pressione arteriosa, diabete), che è fondamentale indipendentemente dalla terapia antiaggregante. 2, 3

Evidenza dai Trial Clinici

L'unico RCT che ha confrontato direttamente aspirina vs placebo nella stenosi carotidea asintomatica (Asymptomatic Cervical Bruit Study) ha arruolato 188 partecipanti per braccio e non ha dimostrato una superiorità statisticamente significativa dell'aspirina per gli outcome clinici. 1

Tuttavia, l'evidenza indiretta dagli studi MACE e VA Cooperative, insieme al beneficio cardiovascolare generale dell'aspirina in pazienti ad alto rischio aterosclerotico, supporta la raccomandazione delle linee guida. 2, 1

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Confermare che la stenosi è asintomatica (nessun TIA o ictus ipsilaterale)
2. Valutare il rischio emorragico: storia di sanguinamento GI, funzione renale, conta piastrinica, uso di anticoagulanti
3. Se rischio emorragico basso: iniziare aspirina 75-100 mg/die 1
4. Se rischio emorragico elevato: considerare solo gestione intensiva dei fattori di rischio senza antiaggreganti, oppure valutare attentamente rischio-beneficio 1, 6
5. Ottimizzare tutti gli altri fattori di rischio: statine, antipertensivi, controllo glicemico, modifiche dello stile di vita 2, 3
6. Monitoraggio: follow-up regolare con ecografia duplex per valutare progressione della stenosi 3