Efectos Secundarios de la Bupivacaína
Toxicidad Cardiovascular
La bupivacaína es el anestésico local más frecuentemente asociado con toxicidad cardiovascular grave, incluyendo colapso cardiovascular súbito, arritmias ventriculares y paro cardíaco que puede ser refractario a la reanimación estándar. 1, 2
Manifestaciones Cardíacas Específicas
- Bradicardia profunda y asistolia pueden ocurrir súbitamente, especialmente durante bloqueos neuroaxiales 3
- Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular) son características de la toxicidad por bupivacaína 4, 5
- Depresión miocárdica con hipotensión severa y disminución del gasto cardíaco 3, 6
- Prolongación del QTc y alteraciones en la conducción cardíaca (bloqueos por debajo del haz de His) 7, 5
Mecanismo de Cardiotoxicidad
- La bupivacaína bloquea los canales de sodio cardíacos de manera más lenta y prolongada que otros anestésicos locales, causando disminución de la velocidad de conducción y creando circuitos de reentrada 5
- También afecta los canales de calcio intracelular, produciendo efecto inotrópico negativo directo 5
- La toxicidad cardíaca de bupivacaína es más potente que la de lidocaína y otros anestésicos locales comunes 3, 7
Dosis Asociadas con Toxicidad
- Casos de colapso cardiovascular han ocurrido con dosis tan bajas como 1.1 mg/kg IV 6
- La dosis mínima previamente reportada asociada con toxicidad significativa en humanos es 1.6 mg/kg 6
- La concentración de 0.75% NO debe usarse en anestesia obstétrica debido a reportes de paro cardíaco con reanimación difícil o muerte 1
Toxicidad del Sistema Nervioso Central
Manifestaciones Neurológicas
- Entumecimiento de la lengua y área perioral son signos tempranos 3
- Mareo, desorientación y agitación preceden a manifestaciones más graves 3
- Convulsiones - la bupivacaína es el anestésico local más frecuentemente asociado con crisis convulsivas 3, 4
- Depresión respiratoria, falla respiratoria y coma en casos severos 3
Secuencia Temporal Importante
- Los síntomas del SNC generalmente aparecen antes que la toxicidad cardiovascular 3
- Sin embargo, el paro cardíaco puede ocurrir después de convulsiones por toxicidad sistémica 1
Metahemoglobinemia
- Todos los pacientes están en riesgo, pero pacientes con deficiencia de G6PD, menores de 6 meses, y aquellos con compromiso cardiopulmonar son más susceptibles 1
- Se manifiesta por coloración cianótica de la piel y coloración anormal de la sangre 1
- Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o retrasarse varias horas 1
- Requiere tratamiento inmediato con azul de metileno, oxigenoterapia o exanguinotransfusión según la severidad 1
Condrolisis (Uso No Aprobado)
- Las infusiones intra-articulares de anestésicos locales después de procedimientos artroscópicos son un uso no aprobado y se han reportado casos de condrolisis 1
- La mayoría de casos reportados involucran la articulación del hombro 1
- Los síntomas (dolor articular, rigidez, pérdida de movimiento) pueden comenzar tan temprano como el segundo mes después de la cirugía 1
- Actualmente no existe tratamiento efectivo; algunos pacientes han requerido artroplastia o reemplazo de hombro 1
Manejo de la Toxicidad Sistémica por Anestésicos Locales (LAST)
Tratamiento Primario: Emulsión Lipídica
La emulsión lipídica intravenosa al 20% es el antídoto primario y debe administrarse inmediatamente ante sospecha de LAST, especialmente con bupivacaína. 2, 8, 9
- Bolo inicial: 1.5 mL/kg de masa corporal magra en 1 minuto 2, 8, 9
- Infusión continua: 0.25 mL/kg por minuto durante 30-60 minutos 2, 8, 9
- El bolo puede repetirse una o dos veces si persiste el colapso cardiovascular 2
- Dosis máxima total sugerida: 10 mL/kg en la primera hora 2
Modificación del Uso de Epinefrina
- Evitar o reducir la dosis de epinefrina (menos de 1 mg estándar) en paro cardíaco por toxicidad de anestésicos locales 8, 9
- La epinefrina en dosis estándar puede interferir con la efectividad de la emulsión lipídica y empeorar los resultados 8, 9
- Estudios en animales mostraron que la emulsión lipídica fue superior a la terapia vasopresora estándar para lograr retorno de circulación espontánea 8
Manejo de Convulsiones
- Mantener ventilación y oxigenación adecuadas 3
- Controlar convulsiones con tiopental sódico o benzodiazepinas 3
Manejo de Arritmias Específicas
- Para bradicardia: administrar atropina (recomendación Clase IIa de la American Heart Association) 9
- Para taquicardia de complejo ancho: administrar bicarbonato de sodio para superar el bloqueo de canales de sodio (recomendación Clase IIa) 9
- El bicarbonato ayuda a revertir la prolongación del QRS mayor de 120 ms 9
Casos Refractarios
- Considerar ECMO (oxigenación por membrana extracorporal) - recomendación Clase IIb 9
- Alertar tempranamente a la instalación más cercana con capacidad de bypass cardiopulmonar 9
- Prepararse para reanimación prolongada, ya que LAST puede requerir esfuerzos de RCP extendidos 9
Precauciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
Pacientes Pediátricos
- No se recomienda la administración de bupivacaína en pacientes menores de 12 años hasta obtener más experiencia 1
- Los niños pequeños son más propensos a metahemoglobinemia que los adultos 3
- Dosis máximas pediátricas según la European Society of Pediatric Anaesthesia: bupivacaína 0.25%: máximo 1 mL/kg (≈2.5 mg/kg) 10
Pacientes Obstétricas
- La concentración de 0.75% está contraindicada en anestesia obstétrica 1
- Se han reportado paros cardíacos con reanimación difícil o muerte en pacientes obstétricas, la mayoría después del uso de la concentración 0.75% 1
Pacientes con Enfermedad Cardíaca
- La bupivacaína puede usarse con precaución extrema en pacientes con enfermedad cardíaca estable, pero requiere vigilancia intensificada 8
- Monitoreo continuo con signos vitales documentados, incluyendo saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca al menos cada 5 minutos 8
- Monitoreo ECG debe estar disponible inmediatamente 8
- Disponibilidad inmediata de terapia con emulsión lipídica es crítica 8
Interacciones Medicamentosas Importantes
- No usar con oxitócicos tipo ergot - puede ocurrir hipertensión severa y persistente 1
- Usar con extrema precaución con inhibidores de MAO o antidepresivos tricíclicos - puede resultar en hipertensión severa y prolongada 1
- La cimetidina puede permitir acumulación de concentraciones tóxicas de anestésicos locales tipo amida 3
- Fármacos que reducen el flujo sanguíneo hepático disminuyen el aclaramiento de anestésicos locales tipo amida 3
Medidas Preventivas Críticas
- Siempre aspirar antes de inyectar (dosis inicial y todas las subsecuentes) para evitar inyección intravascular o subaracnoidea 1
- Sin embargo, una aspiración negativa no garantiza contra inyección intravascular o subaracnoidea 1
- Fraccionar la dosis e inyectar lentamente 2
- Usar marcador intravascular de absorción sistémica (epinefrina 10-15 μg) 2
- Monitoreo neurológico y cardiovascular continuo 2
- Asegurar disponibilidad inmediata de oxígeno, equipo de reanimación cardiopulmonar, emulsión lipídica y personal capacitado antes de administrar bupivacaína 1