Can a furosemide stress test be used to decide whether to start renal replacement therapy in a euvolemic patient with acute kidney injury or advanced chronic kidney disease who lacks clear dialysis indications?

Test de stress au furosémide avant l'initiation de l'épuration extra-rénale

Le test de stress au furosémide (FST) peut être utilisé pour stratifier le risque de progression de l'IRA et prédire le besoin d'épuration extra-rénale (EER), mais il ne doit PAS servir de critère unique pour décider d'initier l'EER chez un patient euvolémique sans indication absolue de dialyse. 1

Rôle du FST dans la décision d'épuration

Le FST est un outil de stratification du risque, non un critère d'initiation de dialyse :

• Les lignes directrices KDIGO 2020 stipulent que l'utilisation d'un FST standardisé peut être considérée dans l'IRA pour quantifier la probabilité de progression, et doit être intégrée dans l'ensemble des informations cliniques disponibles lors de la prise de décision. 1

• Le FST prédit la progression vers l'IRA stade 3 avec une aire sous la courbe (AUC) de 0,87-0,93, et le besoin d'EER avec une AUC de 0,76-0,96. 2

• Un débit urinaire <200 mL dans les 2 premières heures après le FST prédit la progression vers l'IRA stade 3 avec une sensibilité de 73,9% et une spécificité de 90,0%. 3

Indications absolues d'EER (prioritaires sur le FST)

L'EER doit être initiée en urgence en présence de complications menaçant le pronostic vital, indépendamment du résultat du FST : 1, 4

• Hyperkaliémie sévère avec modifications ECG (ondes T pointues, élargissement du QRS, perte des ondes P) 4
• Œdème pulmonaire réfractaire avec compromis respiratoire malgré les diurétiques 4
• Acidose métabolique sévère (pH ≤7,15) 4
• Complications urémiques (encéphalopathie, péricardite, saignements) 4
• Surcharge volumique réfractaire causant une insuffisance respiratoire 4

Algorithme décisionnel pour le patient euvolémique sans indication absolue

Étape 1 : Vérifier les contre-indications au FST

Ne PAS effectuer le FST si : 2

• Patient hémodynamiquement instable (peut précipiter une déplétion volumique et une hypoperfusion rénale) 2
• Cirrhose avec IRA de novo (le furosémide doit être retiré immédiatement) 2
• Hypovolémie non corrigée 2

Étape 2 : Administrer le FST de manière standardisée

Protocole : 3, 5

• 1 mg/kg IV pour les patients naïfs de diurétiques de l'anse 3, 5
• 1,5 mg/kg IV pour les patients déjà exposés aux diurétiques de l'anse 3, 5
• Mesurer le débit urinaire pendant les 2 premières heures 3

Étape 3 : Interpréter les résultats et agir

FST négatif (débit urinaire <200 mL en 2 heures) : 3, 5

• Risque élevé (78,3%) de progression vers l'IRA stade 3 ou besoin d'EER 5
• Actions recommandées : 2
  • Intensifier la surveillance de la fonction rénale et du bilan hydrique 2
  • Consultation néphrologique précoce pour planification de l'EER 2
  • Préparer l'accès vasculaire si progression anticipée 2
  • Surveiller les électrolytes toutes les 12-24 heures 2

FST positif (débit urinaire ≥200 mL en 2 heures) : 5

• Seulement 13,6% de ces patients nécessiteront finalement l'EER 5
• Surveillance clinique continue sans initiation immédiate d'EER 5

Étape 4 : Combiner avec d'autres biomarqueurs si disponibles

• La combinaison du FST avec la CCL14 urinaire améliore la prédiction (AUC 0,87) par rapport au FST seul (AUC 0,79). 6
• Les biomarqueurs seuls ne sont PAS recommandés pour décider d'initier l'EER selon KDIGO. 1

Pièges critiques à éviter

• Ne PAS retarder l'EER en présence d'indications absolues pour effectuer un FST - chaque minute de retard avec une complication menaçant le pronostic vital aggrave le pronostic. 4

• Ne PAS baser la décision d'EER uniquement sur des seuils absolus d'urée ou de créatinine - le contexte clinique et les complications menaçant le pronostic vital doivent guider la décision. 4

• Ne PAS utiliser le FST chez les patients hémodynamiquement instables - risque d'aggravation de l'hypoperfusion rénale. 2

• Ne PAS administrer de furosémide aux patients cirrhotiques avec IRA - contre-indication formelle selon l'International Club of Ascites. 2

Surveillance post-FST obligatoire

• Électrolytes toutes les 12-24 heures pendant la diurétique IV 2
• Évaluation quotidienne de la fonction rénale (créatinine, urée) 2
• Réévaluation du statut volumique après le test 2

Concept clé : Demande métabolique vs capacité rénale

KDIGO propose que l'initiation de l'EER soit considérée lorsque les demandes métaboliques et volumiques dépassent la capacité rénale à les satisfaire. 1 Le FST aide à quantifier cette capacité rénale résiduelle, mais la décision finale doit intégrer l'ensemble du tableau clinique, incluant la trajectoire de l'IRA, les comorbidités, et les objectifs de soins du patient. 1