In a patient with septic shock refractory to adequate fluid resuscitation and requiring high-dose norepinephrine (≥0.2 µg/kg/min), should corticosteroid therapy be started, and what are the recommended dose, duration, and tapering schedule?

Corticothérapie dans le choc septique

Recommandation principale

L'hydrocortisone 200 mg/jour par voie intraveineuse doit être administrée uniquement aux patients adultes en choc septique dont la pression artérielle reste inférieure à la cible (PAM ≥ 65 mmHg) malgré une réanimation liquidienne adéquate (≥30 mL/kg de cristalloïdes) et une dose modérée à élevée de noradrénaline (>0,1–0,2 µg/kg/min) pendant plus de 60 minutes. 1

Cette indication étroite représente une recommandation conditionnelle de la Surviving Sepsis Campaign, basée sur un consensus entre les sociétés savantes. 1

Quand initier les corticoïdes

Critères d'initiation stricts

• Initier l'hydrocortisone uniquement lorsque les trois conditions suivantes sont réunies simultanément : 1

  • Réanimation liquidienne complétée (≥30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures)
  • Noradrénaline à dose ≥0,2 µg/kg/min depuis au moins 60 minutes
  • PAM persistante <65 mmHg malgré ces mesures

• Ne pas administrer de corticoïdes si la stabilité hémodynamique est atteinte après la réanimation liquidienne et les vasopresseurs initiaux. 1

• Les corticoïdes ne sont pas indiqués dans le sepsis sans choc (c'est-à-dire sans nécessité de vasopresseurs). 1

Moment optimal d'initiation

• Une initiation précoce (≤3 heures après le début du choc) réduit le délai nécessaire pour arrêter les vasopresseurs (25 heures vs 37 heures, p=0,009) comparativement à une initiation tardive (>3 heures). 2

• Cependant, la mortalité en réanimation et la durée de séjour restent comparables entre initiation précoce et tardive. 2

Posologie et modalités d'administration

Dose standard

• Hydrocortisone 200 mg par jour administrée soit : 1

  • En perfusion intraveineuse continue (méthode préférée pour des taux plasmatiques stables)
  • Ou en bolus de 50 mg IV toutes les 6 heures

• Les deux modes d'administration produisent des résultats cliniques similaires, mais la perfusion continue est favorisée par les sociétés savantes. 1

Durée et sevrage

• Maintenir la dose complète pendant au moins 3 jours avant d'envisager une réduction. 1

• Commencer le sevrage uniquement après l'arrêt des vasopresseurs, en diminuant progressivement sur 6 à 14 jours pour éviter une inflammation rebond et une détérioration hémodynamique. 1

• L'arrêt brutal est contre-indiqué car il peut précipiter un rebond hémodynamique et immunologique. 1

Fludrocortisone : ne pas ajouter

• La fludrocortisone ne doit pas être ajoutée à l'hydrocortisone. 1

• Une analyse pondérée par score de propension de 2024 n'a montré aucune amélioration des jours sans choc, de la durée du choc ou de la mortalité avec l'association fludrocortisone-hydrocortisone. 1

• Cette recommandation forte contre la thérapie combinée contredit les anciennes recommandations basées sur l'essai APROCCHSS. 3

Bénéfices cliniques démontrés

Réduction de la mortalité (population sélectionnée)

• L'essai français d'Annane (2002) a démontré une réduction de mortalité chez les patients en choc réfractaire aux vasopresseurs avec insuffisance surrénalienne relative : 53% de mortalité avec hydrocortisone vs 63% avec placebo (hazard ratio 0,67, p=0,02). 1

• L'essai CORTICUS, qui incluait des patients en choc septique indépendamment de leur réponse aux vasopresseurs, n'a montré aucun bénéfice global sur la mortalité, soulignant que l'avantage de survie est limité à la population en choc réfractaire. 1

• La mortalité de base différait considérablement entre les deux études (61% dans l'essai français vs 31% dans CORTICUS), confirmant que le bénéfice est lié aux patients à plus haut risque. 1

Résolution du choc

• L'hydrocortisone accélère la résolution du choc (hazard ratio ≈1,9 pour un arrêt plus précoce des vasopresseurs) et réduit les besoins totaux en vasopresseurs. 1

• Ces bénéfices physiologiques sont observés de manière constante et constituent des preuves de haute certitude. 1

Tests diagnostiques : ne pas utiliser

• Le test de stimulation à l'ACTH n'est pas recommandé pour sélectionner les patients devant recevoir de l'hydrocortisone. 1

• L'essai CORTICUS a montré que les résultats du test ne prédisaient ni une résolution plus rapide du choc ni un bénéfice sur la mortalité. 1

• Il s'agit d'une recommandation forte contre l'utilisation du test. 1

Contre-indications et pièges à éviter

Doses inappropriées

• L'hydrocortisone à haute dose (>400 mg/jour) doit être évitée car elle n'apporte aucun bénéfice supplémentaire et augmente les événements indésirables. 1

• Les méta-analyses de régimes à faible dose (200 mg/jour) n'indiquent aucune augmentation significative des taux de surinfection, alors que les régimes à haute dose (>400 mg/jour) sont associés à des dommages excessifs. 1

Populations inappropriées

• Ne pas administrer de corticoïdes aux patients qui atteignent une stabilité hémodynamique avec les liquides et vasopresseurs seuls. 1

• Les stéroïdes ne sont pas indiqués dans le sepsis sans choc ; le bénéfice est limité aux patients nécessitant un support vasopresseur. 1

Considérations pédiatriques

• L'hydrocortisone n'est conseillée que pour les enfants avec insuffisance surrénalienne absolue suspectée ou confirmée ; elle n'est pas indiquée pour la prise en charge de routine du choc septique en population pédiatrique. 1

Effets indésirables

• L'hyperglycémie survient fréquemment avec les corticoïdes mais peut être gérée par un contrôle glycémique approprié. 4

• Le risque de surinfection n'est pas augmenté aux doses physiologiques (200 mg/jour), contrairement aux doses élevées. 1, 5

• L'utilisation d'étomidate pour l'intubation peut supprimer l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et peut être associée à une mortalité accrue lorsqu'il est utilisé avant l'application de stéroïdes à faible dose. 1