What laboratory tests should be ordered for a 12-year-old presenting with acute psychotic behavior to rule out organic causes?

Bilan de laboratoire pour un enfant de 12 ans présentant un comportement psychotique

Tous les enfants et adolescents présentant des symptômes psychotiques doivent recevoir une évaluation médicale complète avec des tests de laboratoire ciblés pour exclure les causes organiques, en se basant sur l'histoire clinique et l'examen physique plutôt que sur un dépistage de routine exhaustif. 1

Tests de laboratoire de base recommandés

Les analyses suivantes constituent le bilan initial essentiel :

• Formule sanguine complète (FSC) pour détecter les infections, l'anémie ou les troubles hématologiques 1, 2
• Panel métabolique complet incluant électrolytes, glucose, urée, créatinine pour identifier les déséquilibres métaboliques 1, 2
• Tests de fonction thyroïdienne (TSH, T4) car les endocrinopathies peuvent se manifester par des symptômes psychotiques 1, 2
• Analyse d'urine pour évaluer la fonction rénale et détecter des anomalies métaboliques 1, 2
• Dépistage toxicologique urinaire pour exclure l'intoxication par substances (amphétamines, cocaïne, hallucinogènes, phencyclidine, cannabis, solvants) 1

Tests supplémentaires selon la présentation clinique

Si facteurs de risque ou signes neurologiques présents :

• Test VIH lorsque des facteurs de risque sont identifiés, car les syndromes neuropsychiatriques liés au VIH peuvent se manifester par une psychose aiguë 1, 3
• Dosage de la vitamine B12 car sa carence est une cause réversible de psychose 4
• Cuprémie et céruloplasmine pour exclure la maladie de Wilson, particulièrement chez les jeunes avec anomalies du mouvement 4
• Analyse chromosomique si la présentation clinique suggère un syndrome développemental (ex: syndrome vélocardiofacial) 1

Si suspicion d'encéphalite auto-immune :

• Ponction lombaire avec analyse du LCR incluant coloration de Gram, culture bactérienne, et panel d'anticorps anti-encéphalite auto-immune (anti-NMDAR, LGI1, CASPR2, GABA-B, AMPA) 3, 5, 6, 7
• Sérologie auto-immune (ANA, anti-ADN double brin) si lupus érythémateux disséminé suspecté 1, 3

Investigations neuro-diagnostiques complémentaires

• IRM cérébrale (préférée au scanner) avec séquences T1 3D haute résolution et FLAIR pour détecter lésions du SNC, tumeurs, malformations congénitales, ou processus inflammatoires 1, 3, 2
• Électroencéphalogramme (EEG) si suspicion de troubles convulsifs, état de mal épileptique non convulsif, ou signes neurologiques présents 1, 3, 4

Pièges diagnostiques critiques à éviter

• Ne pas manquer un delirium : évaluer d'abord la fluctuation de la conscience, la désorientation et l'inattention avant d'attribuer les symptômes à une psychose primaire, car manquer un delirium double la mortalité 1, 3
• Éviter les tests de routine extensifs chez les patients alertes, coopératifs, avec signes vitaux normaux et histoire/examen non contributifs, car ils sont peu rentables et coûteux 1
• Documenter l'état de détoxification : si abus de substances identifié, observer au moins une semaine après détoxification documentée avant de diagnostiquer un trouble psychotique primaire 1, 4
• Rechercher des phénomènes psychotiques observables (comportement bizarre, trouble de la pensée, symptômes négatifs) plutôt que de se fier uniquement aux symptômes rapportés par le patient 1, 3

Approche algorithmique

1. Examen physique et neurologique complet pour identifier signes focaux, fièvre, anomalies des signes vitaux 1, 2
2. Bilan de base systématique : FSC, panel métabolique, fonction thyroïdienne, analyse d'urine, toxicologie 1, 2
3. Tests ciblés additionnels basés sur les résultats de l'histoire et de l'examen physique 1
4. Neuroimagerie et EEG si signes neurologiques, début atypique, ou détérioration rapide 1, 3, 5
5. Ponction lombaire si suspicion d'infection du SNC ou d'encéphalite auto-immune 3, 5, 6, 7

Considérations spécifiques à l'âge pédiatrique

Jusqu'à 50% des adolescents présentant un premier épisode psychotique ont un abus de substances comorbide, qui peut agir comme facteur déclenchant ou exacerbant plutôt que comme cause primaire 1, 4. Les encéphalites auto-immunes (particulièrement anti-NMDAR) peuvent se présenter initialement comme une psychose aiguë chez les adolescents et nécessitent un haut index de suspicion, même avec IRM et EEG initialement normaux 5, 6, 7.