In the physical examination of a patient with suspected acute coronary syndrome, which finding suggests an alternative diagnosis?

Sopro Diastólico em Foco Aórtico Sugere Diagnóstico Alternativo

A resposta correta é D) Sopro diastólico em foco aórtico, pois este achado sugere fortemente dissecção aórtica ou regurgitação aórtica aguda, que são diagnósticos alternativos à síndrome coronariana aguda.

Achados do Exame Físico na Síndrome Coronariana Aguda

Achados Compatíveis com SCA (Opções A, B, C)

Os seguintes achados podem estar presentes na síndrome coronariana aguda e não sugerem diagnóstico alternativo:

• Quarta bulha (B4/S4): A isquemia miocárdica aguda pode causar uma quarta bulha cardíaca devido à disfunção diastólica do ventrículo esquerdo 1

• Terceira bulha (B3/S3): Pacientes com evidência de disfunção ventricular esquerda ao exame físico (estertores, B3) apresentam maior probabilidade de doença arterial coronariana grave subjacente e estão em alto risco de desfecho desfavorável 1

• Estertores crepitantes bibasais: Estes sinais de insuficiência cardíaca devem acelerar o diagnóstico e tratamento dos pacientes com SCA-SSST 1. A presença de estertores indica disfunção ventricular esquerda, que é compatível com síndrome coronariana aguda 1

Achado que Sugere Diagnóstico Alternativo (Opção D)

Sopro diastólico em foco aórtico é um achado crítico que indica diagnóstico alternativo:

• Dissecção aórtica é sugerida por dor nas costas, pulsos desiguais, diferença de ≥15 mmHg na pressão arterial sistólica entre os braços, ou sopro de regurgitação aórtica 1

• A dissecção aórtica é uma condição com risco de vida que deve ser diagnosticada agudamente, pois representa ameaça significativa à vida e função se não diagnosticada precocemente 1

• O sopro diastólico de regurgitação aórtica é altamente específico (>99%) para doença valvar aórtica 2 e, no contexto de dor torácica aguda, deve levantar suspeita imediata de dissecção aórtica 1

Algoritmo de Avaliação

Quando um paciente com suspeita de SCA apresenta sopro diastólico em foco aórtico:

1. Medir pressão arterial em ambos os braços para detectar diferencial de PA resultante de dissecção aórtica 1

2. Avaliar pulsos periféricos bilateralmente, pois pulsos desiguais sugerem dissecção 1

3. Investigar dor nas costas, especialmente se descrita como "rasgante" ou "dilacerante" 1

4. Realizar TC imediatamente se dissecção aórtica for suspeitada, dada sua ampla disponibilidade, precisão e velocidade 1

5. Considerar D-dímero: em pacientes com baixa probabilidade prévia de dissecção aórtica, um D-dímero não elevado (<500 ng/mL) torna o diagnóstico improvável 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que todo sopro diastólico indica regurgitação aórtica crônica: no contexto de dor torácica aguda, este achado deve sempre levantar suspeita de dissecção aórtica aguda 1

• Não confiar apenas no ECG: a dissecção aórtica pode envolver as artérias coronárias (particularmente a coronária direita) e causar alterações isquêmicas no ECG, mimetizando SCA 1

• Não atrasar a imagem: a dissecção aórtica tipo A tem mortalidade de 1-2% por hora se não identificada e tratada prontamente 1

• Lembrar que o exame físico pode ser normal na SCA: o exame físico na SCA-SSST pode ser normal, mas sinais de insuficiência cardíaca devem acelerar o diagnóstico e tratamento 1