In a chronic kidney disease patient with eGFR <10 mL/min/1.73 m² and a serum uric acid of 15 mg/dL, can the hyperuricemia be an indication to initiate hemodialysis when febuxostat is unavailable and only allopurinol is available?

Hiperurisemia Bukan Merupakan Indikasi untuk Memulai Hemodialisis pada Pasien CKD dengan eGFR <10

Asam urat 15 mg/dL saja TIDAK merupakan indikasi untuk memulai hemodialisis pada pasien CKD dengan eGFR <10 mL/min/1.73 m². Hemodialisis harus dimulai berdasarkan gejala klinis uremia, bukan berdasarkan nilai laboratorium seperti asam urat atau eGFR saja 1, 2.

Indikasi Klinis untuk Memulai Hemodialisis

Hemodialisis harus dimulai hanya jika terdapat indikasi klinis absolut, yaitu 1, 2:

• Gejala uremia (perikarditis, ensefalopati, mual/muntah yang tidak terkontrol, diatesis perdarahan)
• Overload volume yang refrakter terhadap terapi diuretik
• Hipertensi tidak terkontrol meskipun sudah mendapat terapi maksimal
• Hiperkalemia berat yang tidak responsif terhadap terapi medis
• Asidosis metabolik berat
• Malnutrisi protein-energi

Manajemen Hiperurisemia pada CKD Stadium 5

Terapi Penurun Asam Urat Tetap Diindikasikan

Meskipun hiperurisemia bukan indikasi dialisis, pasien ini tetap memerlukan terapi penurun asam urat karena 3:

• Hiperurisemia simptomatik (gout) harus diobati dengan terapi penurun asam urat pada pasien CKD
• Terapi penurun asam urat sebaiknya dimulai setelah episode gout pertama, terutama jika asam urat serum >9 mg/dL (535 μmol/L)

Penggunaan Allopurinol pada eGFR <10

Karena febuxostat tidak tersedia di fasilitas Anda, allopurinol masih dapat digunakan dengan pertimbangan berikut 3:

• Xanthine oxidase inhibitor (termasuk allopurinol) lebih disukai dibandingkan agen urikosurik pada pasien CKD
• Allopurinol memerlukan penyesuaian dosis yang signifikan pada eGFR <10 mL/min/1.73 m²
• Dosis allopurinol biasanya dibatasi hingga 50-100 mg setiap 2-3 hari pada stadium CKD 5

Keterbatasan Allopurinol vs Febuxostat

Bukti penelitian menunjukkan perbedaan penting antara kedua obat 4, 5, 6, 7:

• Febuxostat lebih efektif menurunkan asam urat pada CKD lanjut karena memiliki jalur ekskresi multipel (ginjal dan hepar), sedangkan allopurinol terutama diekskresikan melalui ginjal 4
• Pada eGFR <15 mL/min/1.73 m², febuxostat dosis rendah (15-20 mg/hari) dapat mencapai target asam urat <6 mg/dL pada 47-96% pasien 4, 5
• Allopurinol pada CKD stadium 5 sering tidak mencapai target asam urat karena keterbatasan dosis 5, 6
• Febuxostat menunjukkan peningkatan eGFR atau memperlambat penurunan fungsi ginjal, sedangkan allopurinol tidak menunjukkan efek protektif yang sama 4, 5, 6, 7, 8

Manajemen Konservatif Sambil Menunggu Indikasi Dialisis

Sambil mengelola hiperurisemia, lanjutkan manajemen konservatif CKD 1, 2:

• Target tekanan darah sistolik <130 mmHg dan diastolik <80 mmHg
• Lanjutkan ACE inhibitor atau ARB kecuali ada hiperkalemia tidak terkontrol atau hipotensi simptomatik (jangan hentikan hanya karena eGFR <15)
• Monitor ketat: kreatinin, eGFR, dan kalium minimal bulanan, lebih sering jika ada penurunan fungsi cepat
• Edukasi terstruktur mengenai pilihan modalitas terapi pengganti ginjal

Terapi Simptomatik untuk Gout Akut

Jika terjadi serangan gout akut pada pasien ini 3:

• Kolkisin dosis rendah atau glukokortikoid intra-artikular/oral lebih disukai
• Hindari NSAID karena risiko tinggi pada eGFR <10

Peringatan Penting

• Jangan memulai dialisis berdasarkan nilai laboratorium saja (termasuk asam urat tinggi atau eGFR rendah) tanpa gejala klinis 1, 2
• Dialisis dini tanpa indikasi klinis tidak memberikan manfaat survival dan dapat menyebabkan harm
• Allopurinol pada dosis yang aman untuk eGFR <10 mungkin tidak mencapai kontrol asam urat yang adekuat, sehingga pertimbangkan rujukan untuk akses febuxostat jika memungkinkan
• Hindari sesi dialisis pertama yang agresif jika akhirnya dialisis diindikasikan—gunakan pendekatan "low and slow" 1